我国全民医保制度全面建立迈向高质量发展( 二 ) _医疗

陈立芬（化名）是因腰椎??间盘突出而入院的住院患者之一。第二天检查组又去复查了，问陈立芬：“为什么晚上没见到你？” “我家就在附近，我回家洗澡了。”同日，14名患者中有11人出院，其中包括住院的陈立芬。医院的三名住院病人还在科室接受治疗，三人都解释说回家洗澡了。
2018年国家医保局成立后，迅速组织地方医保部门、业务骨干、第三方信息等专业技术力量在全国范围内进行飞行检查。从海量报告、后台大数据等渠道筛选典型案例，对医院进行突击检查病历、财务状况等，查明欺诈和保险欺诈。比如，国家医保局飞行检查组到四川成都一家大医院进行检查。通过大数据分析和问题针对性验证，发现部分医院仍存在分解住院、重复收费等医保资金违规使用问题。
2019年，国家医保局共组织飞行检查组57个，对92家大型公立三甲医院进行重点排查，初步查明21.67亿元非法资金。此外，国家医保局还组织开展了打击诈骗保险诈骗专项行动。全国共检查定点医疗机构81.50万家，占定点医疗机构总数的99.45% 。医疗机构26.4万家。特殊处理期间共收回1.15.56亿元。一些地方借鉴国家方法，进行了地方飞行飞行检查，取得了显著成效。
基金监管正在建立长效机制。目前，《医疗保险基金使用监督管理条例（草案）》已向社会公开征求意见，飞行检查将全面覆盖和常态化。各地相继出台了举报奖励实施细则，完善了资金监管体系队伍。
打击保险诈骗要持之以恒，保持高压态势，从根本上遏制过度医疗。北京大学健康发展研究中心主任李玲认为，要从根本上改变医疗机构的营利机制，回归医疗健康产业的本质属性。
多层次医疗保障，满足多样化需求

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“现在我看病的负担大大减轻了！”家住广东省广州市越秀区的陈阿姨是一名56岁的工厂退休人员。她患有系统性红斑狼疮多年，每隔一段时间就要去医院验血。“以前看病每个月要600多块钱，其中400多块是我自己掏的，我只能‘勒紧裤腰带过日子’ 。”说起以往看病的难处，陈阿姨连连摆手。
系统性红斑狼疮是门诊指定的慢性病。2019年7月，月报销额度由200元提高到400元，血常规、B超也可以报销。“现在，我每个月只需要花两百多块钱，心里很暖和！”陈阿姨笑着告诉采访人员。
近年来，我国高血压、糖尿病等慢性病患者增加较快，癌症、肿瘤患者增多，部分慢性病对高价创新药的需求并且肿瘤增加了。为适应需求，医保将部分抗癌药纳入医保B类目录，实施城乡居民高血压、糖尿病用药门诊保障政策。
除了庆幸自己的保障水平越来越高，人们还关心我国的医保钱够不够？
“人口结构的变化直接影响到基本医疗保险基金。随着人口老龄化和老龄化，基金的国际收支压力将逐渐加大。”何文炯说，要坚守本源，优化资源配置。用于解决重大疾病和医疗费用高的疾病，重点帮助中低收入群体，努力从根本上解决因病致贫和因病返贫问题。按照资金长期平衡的原则，建立基本医疗保险精算制度。同时，适当增加基本医疗保障的筹资，满足社会成员基本医疗保障需求，同时鼓励有条件的社会成员积极参加补充医疗保障。
医疗保险应该够用而且值得。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏认为，医保购买的药品、耗材和医疗服务，必须体现医保价值，实现战略发展。例如，一些高发病率的疾病被纳入医保，并提供药物等支持，一些特殊疾病的治疗也可以纳入医保，如儿童耳蜗手术。“医疗保险既要体现公平，发挥医疗保险收入再分配功能，又要引导医疗行为合理化。”

我国全民医保制度全面建立 迈向高质量发展( 二 )

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