文章插图
狂躁症病因一、遗传因素 。二、体质因素：循环型人格的主要特徵是好交际、开朗、兴趣广泛、好动、易兴奋乐观、也较易变得忧虑多愁 。中胚叶型骨骼、肌肉发达、结缔组织充实的病人，比外胚叶型体格纤细娇弱的人患病较多 。三、中枢神经介质的功能及代谢异常：1.中枢去甲肾上腺素能系统功能异常 。2.中枢5一羟色胺能系统功能异常 。3.多种胺代谢障碍假说 。4.神经内分泌功能紊乱 。四、精神因素：狂躁抑郁性精神病的发病可能与精神刺激因素有关，但只能看作诱发因素 。治疗1.丙戊酸钠片（价格低廉，副作用小）2.碳酸锂片（价格低廉）3.维思通其他1.不要给患者太多的压力，患者也不要对自己要求太高，要让患者懂得健康重于一切 。2.经常到公园散步和多参加不剧烈的运动有助于患者康复 。症状标準以情绪高涨或易激惹为主要特徵，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项： l.言语比平时显着增多； 2.联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度； 3.注意力不集中，或者随境转移； 4.自我评价过高，可达妄想程度； 5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛； 6.睡眠的需要减少，且不感疲乏； 7.活动增多，或精神运动性兴奋； 8.行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性； 9.性慾明显亢进 。严重程度1.工作、学习和家务劳动能力受损； 2.社交能力受损； 3.给别人造成危险或不良后果 。排除标準1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍； 2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标準 。若同时符合精神分裂症的症状诊断标準，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标準 。狂躁症的临床表现(1)情绪高涨：自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛 。(2)易激惹：可困小事或自己意见未被子採纳或遭到驳斥而勃然大怒，暴跳如雷，甚至伤人毁物，但一会儿又表现若无其事、悠然自得 。(3)思维加速：联想加速，或观念飘忽，或自觉说话速度跟不上思维活动的速度;注意力不集中、不持久，或有随境转移;患者一般自我评价过高，夸大自己有过人的智力、才华、健康、地位与钱财，且高傲自大、盛气凌人，可达妄想程度 。(4)语言动作增多：言语比平时显着增多，睡眠需要减少，且无疲乏感;精力充沛，活动增多，爱串门，好管闲事，忙忙碌碌，不知疲劳，但往往有头无尾，缺乏成效;食慾亢进，性慾明显亢进，行为轻浮，好接近异性 。(5)在躁狂症状消退之后，不存在内容与情绪症状不协调的妄想或幻觉，也无怪异行为、紧张症状群 。典型症状(1)心境高涨表现为轻鬆愉快，自我感觉良好，觉得周围的一切都非常美好，感到其生活绚丽多彩，自己也无比幸福和快乐 。整日兴高采烈，得意洋洋 。其愉快心境颇为生动鲜明，与内心体验协调，有一定的感染力，往往能引起周围人的共鸣 。情绪可以不稳定，有易激惹性，常以敌意或暴怒对待别人的干涉和反对，但易激惹，情绪常持续时间短 。(2)思维奔逸联想过程明显加速，自觉变得聪明，大脑反应敏捷，思维内容丰富，概念一个接一个地产生，有时感到语言跟不上思维的速度 。表现为引经据典，高谈阔论，滔滔不绝，给人一种肤浅和表面化感觉 。其主动和被动注意力均有增强，但不持久，表现为思维活动受周围环境变化的影响使话题突然改变 。因此概念不断涌现和想像力丰富，有的出现音联和意联 。在心境高涨的背景上，自我感觉良好，感到体力强壮，非常健康，有夸大观念，自命不凡，盛气凌人，认为自己才华出众，能力过人，有地位和财富，夸大观念严重时可发展为夸大妄想，多不甚荒谬，有时在夸大基础上出现关係、被害妄想，但为时短暂 。(3)活动增多精力旺盛、活动明显增多且忍耐不住，整日忙碌不停，做事有始无终 。喜观热闹，交际多，对人热情大方 。爱管闲事和打抱不平，好说俏皮话，开玩笑，有时花钱大方，注意打扮，行为轻浮和靠近异性 。有时举止粗野，不计后果，食慾、性慾增强 。睡眠减少，但精力充沛，毫无倦意 。(4)其他症状面色红润，双目有神，且心率加快，瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经功能兴奋症状 。发作极为严重时，呈重度兴奋状态，表现为活动紊乱而毫无目的或指向性，常伴攻击行为，也可出现意识障碍，错觉和幻觉及思维不连贯等症状，临床上称为谵妄性躁狂 。治疗(1)注射药物治疗①氟哌啶醇快速治疗，氟哌啶醇5mg，每半小时肌注一次，至患者入睡为止，日最高量不超过50mg 。②氯丙嗪静脉推注治疗，氯丙嗪50～100mg，溶于50%葡萄糖100ml中，缓慢静脉注射，直至患者入睡为止 。③氯硝安定肌肉注射治疗，氯硝安定1～2mg，每日3～4 次肌注 。此法亦可使患者儘快安静，较安全有效 。(2)口服药物治疗①碳酸锂，一般应在血锂浓度的监测下使用，否则易于发生锂中毒 。剂量一般不超过3.0g最好在2.0～2.5g/日之间，血锂浓度应掌握在0.8～1.5mmol/L，疗效约在80%左右 。注意中毒症状及不良反应的出现 。若出现中毒，应即停药，加速锂的排泄 。②氯氮平，剂量从25mg，口服，每日3次，渐增量至450～600mg/日，为止 。其疗效迅速可靠，但易引起白细胞减少，应坚持每周查血一次 。③氯硝安定，有较强的控制精神运动性兴奋作用，抗躁狂作用明显优于其他神经阻滞剂且副反应小，套用广泛，口服剂量每次2～6mg，每日3次服 。④苯妥英钠，有肯定抗躁狂作用，其有效剂量为0.12～0.2，每日3次口服 。⑤丙戊酸钠，有较好的抗躁狂作用，剂量0.2～0.6，每日3次口服 。⑥卡马西平，抗躁狂作用肯定，特别适应于不能耐受锂盐者 。(3)电休克治疗是治疗躁狂的有效方法之一，有安全、有效、迅速的特点，隔日1次，8～12次为一疗程 。一般3～5次即可控制症状 。(4)维持治疗躁狂症状虽容易控制，也容易复发，故需一定时间的维持治疗 。对初发者，锂治疗应在躁狂恢复后至少再维持6个月 。对于每年均有发作者应长期用锂盐维持，此时可用缓释剂 。(5)抗复发治疗躁狂症有反覆发作的特点，常需抗复发治疗 。①初发躁狂症的患者，治癒维持一段时间即可逐渐停药，无需抗复发治疗 。但若发现有复发的症状如睡眠减少，说话多，活动多，应立即恢复治疗 。②反覆发作的躁狂症患者，治癒后抗复发治疗要视复发的规律进行 。a 一年内有一次发作者，看常在什幺季节发作，可在该季到来前服药 。若一年内发作无规律性，要常年坚持服药 。b 二年以上复发一次者，可在复发的那一年的某个时间开始服药 。c 无一定发作规律者抗复发治疗是个棘手的问题，但无需抗复发治疗，但应观察，若有复发苗头应抓紧用药 。d 抗复发的药物已公认为碳酸锂，剂量为0.5～0.75，每日2次口服，另外中小剂量的抗精神病药常用作躁狂症的抗复发药，如氯丙嗪200～300mg，每晚一次，氯氮平100～150mg，每晚服一次，均有明显效果，有人报导卡马西平或丙戊酸钠可替代碳酸锂作为躁狂的抗复发药，剂量为0.12～0.2或0.2～0.4，每日2～3次口服 。抗躁狂药是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物，专属性强，对精神分裂症往往无效 。最早用于临床的有锂盐、某些抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠等，治疗躁狂症取得肯定疗效 。另外一些精神病药物据报导有抗躁狂作用，如氯硝安定等，因疗效不肯定，缺乏严格的实验研究及学术争论，不再介绍，现主要介绍锂盐、卡马西平、丙戊酸钠 。(1)锂盐 ①药理作用：主要与锂离子有关 。a 睡眠和电生理：可延长慢波睡眠时间，延长眼快动潜伏期，缩短眼快动睡眠期 。b 心血管系：常引起心电图非特异性改变，T 波变平或倒置 。c 内分泌和代谢：对甲状腺素的生成、释放和利用有抑制作用 。d 泌尿系统：用治疗剂量的锂，肾小球滤过功能多在正常範围内，但肾小管重吸收功能往往受影响，临床表现为多尿，烦渴症状，少数出现尿崩症状 。②作用机理：锂的抗躁狂作用机理尚未阐明，研究主要围绕电解质、cAMP和中枢神经递质 。a 电解质：锂、钠在细胞膜内外的平衡对膜的通透性和细胞的兴奋性有重要作用，锂经离子通道进入细胞内、置换细胞内钠，降低细胞的兴奋性 。b 环磷酸腺苷(cAMP)：治疗剂量的锂对很多酶系如Na+-K-ATP酶均有影响，但研究得最多的是腺苷酸环化酶 。c 神经递质：去甲肾上腺素(NE)通过离体脑片和突触体製备物发现锂能促进突触前膜对NE的重摄取，增高NE在神经元内贮存，增强MAD的活性，促进神经元内NE降解和抑制NE释放，故突触部位NE减少，从而有利于纠正躁狂症的儿茶酚胺活动过度 。③临床套用 a 治疗前準备：详细检查身体，神经系统，血、尿常规，心、脑电图检查 。年龄大或疑有甲状腺、肾病者应查T3、T4、TSH、肌酐或锂廓清率 。并应向患者家属介绍锂可能的副作用、早期中毒症状，鼓励病人多饮水 。b 疗效预测：目前疗效预测主要根据临床，即从典型躁狂抑郁症，双相病程或有双相家族史和既往锂治疗效果来进行判断 。c 抑制剂和剂量：以碳酸锂最为常用 。对躁狂症急性期治疗剂量一般为600～2000mg/日，维持量为500～1000mg/日，可分为2～3次口服 。d 血清锂浓度：因锂盐治疗量和中毒量接近，故应对血清锂浓度进行监测，它既有助于治疗量和维持量的调节，也可向医生提供患者是否遵医嘱服药，及时发现逐渐加重为肾功能不良和急性中毒的客观依据 。急性期治疗的最低血锂浓度为0.6～1.2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0.4 ～0.8mmol/L，1.4mnmol/L应视为有效浓度的上限，超过此值容易中毒 。但血锂浓度和临床表现不是正比关係，因此剂量的调节不能单靠实验室数据，应着重临床观察 。④ 不良反应 a 消化道症状：上腹部不适、噁心、呕吐、腹泄、厌食 。b 神经系统：可出现疲乏，无力，嗜睡，少数出现记忆和理解力下降，震颤，极个别出现意识障碍 。c 心血管系统：以T波低平多见 。d 造血系统：可出现白细胞增多 。e 代谢和内分泌：体重可增加，偶见颜面、下肢和胫骨前水肿 。f 泌尿系统：多尿、烦恼症状 。⑤锂中毒：典型的锂中毒临床徵象为急性器质性脑综合徵，特点为不同程度的意识障碍，可伴有构音困难，共济失调，反射亢进，锥体束征等神经症状，重者昏迷、死亡 。处理为停用锂製剂，加速锂的排泄，静滴生理盐水，茶硷、甘露醇、重碳酸钠等均有利于锂的排泄，严重时可行血液透析 。(2)卡马西平 ①作用机理：作用于间脑和边缘区，而间脑边缘系统是许多精神疾病的定位区域，是CBZ治疗情感性精神障碍的作用基础 。②临床套用：治疗各种类型躁狂症均有效，疗效不次于锂盐，特别是对加速循环有独到的疗效，对锂盐治疗无效者亦有效，可作为本型情感障碍首选药物 。由于临床作用及不良反应与剂量有关，个体差异大，故剂量应个体化 。每日600～1200mg，分2～3次口服，最大不超过1600mg/日，要由低剂量逐渐增大，治疗量最大剂量维持2～3周，治疗前要仔细查体，并检查血、尿常规，肝功能，脑电图等，治疗期间每周複查一次 。注意不良反应的出现 。严重毒副反应时及时停药处理 。③不良反应 a 神经系统：眩晕、嗜睡、共济失调、视物模糊、复视、耳鸣、周围神经炎 。b 消化系统：噁心、呕吐、腹痛、便秘、肝功能异常、胃炎、口乾等 。c 造血系统：白细胞减少，血小板减少，再障等 。d 心血管系统：充血性心力衰竭、高血压、低血压、水肿、血栓性静脉炎、心律失常、房室传导阻滞 。e 泌尿生殖系统：尿频、尿潴留、肾功能衰竭、糖尿、阳痿等 。f 其他：皮疹、剥脱性皮炎、多汗、发热、甲低等 。(3)丙戊酸钠 ①作用机理：还不十分清楚，可能与增加脑内GABA含量有关 。②不良反应：常见为胃肠道症状，如厌食、噁心、呕吐、消化不良等 。个别出现一过性转氨酶升高和轻度震颤等，毛髮脱落，严重的为致死性肝坏死，急性胰腺炎 。③临床套用：用于治疗快速循环型情感性障碍，与CBZ效果相当，还适于治疗急性躁狂，老年性躁狂症 。治疗剂量在800～1800mg/日，分2～3次口服 。治疗前及治疗期间注意检查肝功 。