小儿肺结核 _生活百科

文章插图
小儿肺结核诊断一般诊断方式1.结核接触史特别是具有与开放性病人的接触史。接触史也可为病儿是否受耐药菌的传染提供线索和依据，对确定治疗方案有参考意义。2.近期有急性传染病史以痳疹、水痘、百日咳最重要。3.卡介苗（BCG）接种史不只询问接种史，还应查看接种瘢痕，以确定接种次数及接种方法。4.见临床症状结核菌素皮肤试验5.结核菌素（简称结素）皮肤试验为在未接种BCG人群中筛查结核感染率的一个重要手段，也是临床诊断结核病的一个有力工具。过去多用旧结核菌素（OT），目前则採用更具準确性及稳定性的结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。皮内注射5U OT或PPD 72h后发生5mm或以上的红晕硬结，即认为是阳性反应。试验结果阴性表示：①未受感染：一般OT 1mm阴性可除外结核，但应注意假阴性；②病灶生物学癒合，实际罕见。试验阳性见于：①接种卡介苗后（多呈弱阳性反应；②已自然感染但尚未发病；③结核发病；④患过结核病已愈。有人根据病儿是否为结核高危状态或有无卡介苗接种史，定出不同结素阳性标準，如有密切结核接触史与免疫功能低下小儿属高危人群，红硬直径≥5mm即为阳性；在结核高发病率地区，任何国家的极度贫穷人群和有苗头不良、糖尿病慢性病人其阳性标準是红硬直径≥10mm；一般人群（非以上两种人）种过卡介苗者，红硬直径≥15mm始属阳性反应。由于OT及PPD均含有多种分支桿菌（包括结核性或非结核性）抗原以及BCG的共同抗原，可发生交叉反应，因此在确定是否为结核感染时应除外非结核分支桿菌和BCG接种后的阳性反应。由于我国已普遍接种BCG，当前最重要是如何区分自然感染和BCG接种后的结不经阳性反应。一般讲，前者阳性反应较强，表现硬结颜色较深红，质地较硬，较厚，边缘清楚，範围或面积圈套（直径多有感于15mm），硬结于72～96h后仍不消失，且消退后遗留色素沉着。若结核菌素试验结果不能区别是自然感染或BCG接种后反应时，应在半年至1年后重複此项试验，BCG阳性反应呈逐渐减弱趋势，而自然感染阳性反应则无变化。如果最近2年内结素试验反应由直径10mm以下增大到10mm以上，增加幅度达6mm以上者多为BCG接种后的新感染。卡介苗接种后和自然感染后的结素反应性质有所不同。BCG接种后属于保护性“预防性”、细胞介导的免疫反应，而自然感染的结素反应属Koch型反应，即致敏的T-淋巴细胞与抗原再次接触后产生巨噬细胞释放肿瘤坏死因子所引起的较强的变态反应，故自然感染后的阳性反应均较强。对于区别结核性和非结核性分支桿菌感染，近年多用各分支桿菌特异抗原（如结核菌的PPD-S和非结核分支桿菌的PPD-B、-F、-G、-Y等）皮试以资鉴别。X线检查6.X线检查由于95%以上病人感染途径是肺，故X线检查十分重要，尤其对结素试验阳性小儿更是必要。（1）胸透可进行多轴透视以达到下列目的；相明肺门区有无肿大淋巴对即结节状经转动不能散开之阴影。检查时应注意肋骨，纵隔及心脏后面有无病变，并确定病变部位，在哪一肺叶肺段。查清脏器辞去情况，注意给隔摆动与呼吸的关係，如右侧支气管或有堵塞时，吸气时空气不能通畅进入右肺，因而较多进入左肺，使左肺压力增加，纵隔向右侧摆动。（2）正位像观察胸廓、肺心脏及横膈形态，判断病变位置，如区别肺内及纵隔病变，若病变中心位于肺，则阴影边缘与纵隔呈锐角，当纵隔有病变时则病变中心们于纵隔，阴影边缘与纵隔呈钝角。又如区别肺内病变及胸膜病变，若为肺内病变则中心位于肺，阴影边缘与胸壁呈锐有；胸膜病变中心位于胸膜，阴影边缘与胸壁呈钝角。（3）侧位像目的为确定病变在纵隔的部位（前、中或后纵隔）；确定病变中何肺叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；显示水平裂、斜裂之叶间胸膜炎；显示正位片被心脏，机工膈所遮掩的病变；鉴别肺不张，肺炎病变以及积液。（4）断层摄片可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。可作为支气管镜及支气管造影之辅助检查，检查肺实质内有无空洞，空洞的引流支气管情况。心脏、横膈、锁骨及增厚之胸膜后面有无病变。（5）CT检查由于CT系横断面成像、无结构的重叠，以及有高解析度的特点。因此常可显示X线平片上不易被发现的病灶如肺内被纵隔、横膈和肋骨等所掩盖的病灶。如CT常可提示平片上未被显示的多组淋巴结肿大，尤其是隆突下的肿大淋巴结。一般先做平扫，必要时应做强化扫描。经注药后的强化扫描，由于密度增加，病灶显影度亦增加，可更多地发现结核病变，如早期不典型的粟粒播散灶。由于强化扫描的高分辨力能反映物理变化，可靠性更大。又结核病变中心乾酪化在强化扫描CT片上呈低密度的环阴影，有助于定性诊断。另外有一定特徵性的钙化灶，CT检出率较高。在鉴别诊断方面CT对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切。此外CT可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。增强扫描又有助于区别包裹性积液与肺内浸润性病变和肺不张。实验室检查7.实验室检查（1）血沉通过血沉变化可帮助判断病变活动性、疗效及预后。无症状的原发性结核病血沉多属正常，但须注意有明显症状者有时血沉亦可正常。（2）结核菌检查可取胃液、支气管洗涤液、脑脊8液、胸水、腹水、心包积液、大小便及局部病灶（如皮肤粟粒结节）、瘘道分泌物涂片或培养，寻找结核菌。必要时可作豚鼠接种，取材依病情而定。（3）蛋白电泳有助于判断头一次及愈后，α2及γ球蛋白常随病变严重性呈平等升高，有併发症者亦是。但结核性脑膜炎及重症粟粒结核病儿，其初为γ球蛋白降低，若疗效不好则不升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升到正常值。（4）C-反应蛋白活动性肺结核多数可阳性，而不活动者为阴性。（5）支气管造影可观察支气管形态及其与默默位置关係。其目的为：①观察结核病的支气管改变如支气管瘘、支气管狭窄、支气管扩张、肺不张等。②有助结核病的鉴别诊断对肺结核和肺囊肿、肺脓肿瘤作鉴别。又对肺、胸膜及纵隔病变作鉴别。（6）支气管镜检查目的：①观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压。也可做治疗用，如对狭窄或管腔处压迫可予扩张或推移。②观察支气管内膜有无病变，如绀肿、溃疡、肉芽，乾酪块或分泌物进行病理检查及结核菌培养。③支气管内肉芽摘除，解除阻塞。（7）胸部超声检查超声检查有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别，又可协助鉴别诊断肺不张和胸腔积液，超声定位胸腔积液的準确性很高，可批示积液的部位、尝试和範围，尤对包裹性积液的定位诊断和抽液更有帮助。超声检查可发现少量胸腔积液，尤其当伴胸膜肥厚但X线平片不易判断时，超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。又超声对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性定位意义，远较X线平片和CT敏感，有较大诊断价值。活体检查8.活体检查属于创伤性检查需慎重操作：①周围淋巴结穿刺或活检：结核在形成病灶前有一菌血症时期，可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶。有进在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已明显。淋巴结宽余刺可见典型的结核结节、乾酪样坏死组织和郎罕巨细胞。②胸膜活体检查；对渗出性胸膜炎鉴别其为结核或非结核性有困难时，胸膜活检可辅助诊断，结核性者可找到结核结节，但阴性进仍不能完全排除，所以实际套用意义不大。③肺宽余刺：对诊断不明的肺部病变作肺宽余刺细菌培养可明确病原诊断。因属有创性检查，临床极少套用。结核的新诊断方法9.结核的新诊断方法（1）血清学诊断检测血、痰或脑脊液中抗体。目前所用抗原有3种： ①粗製的结核菌抗原：包括从结核菌培养滤液、结核菌盐水撮抗原、聚合结素抗原、BCG超声处理后抗原。②PPD抗原：如PPD-S、BCG製备的PPD和由非结核分枝桿菌製备的PPD-B等。③纯化的结核菌抗原：如结核桿菌抗原5和6；P32（Purified 32KDa）为1987年从卡介苗（BCG）培养滤液中纯化出的一种32KDa的蛋白质抗原；分枝桿菌糖脂如从BCG纯化的SAGA1B1和C；及TB-C-1抗体製备的免疫吸附柱分离的纯化抗原。检测抗体方法可用ELISA，ABCELISA等。（2）结核菌结构成分检测套用气相色谱质谱仪（gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring )、负离子质谱仪（negative-ion masss spectrometry)、频率脉肿电子捕获气-液色谱仪（frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography)检查痰、血清、CSF中结核硬脂酸，以诊断肺结核和结核性脑膜炎。这些试验十分敏感，但需要複杂的仪器和技术，目前临床难以推广。（3）DNA探针套用DNA探针检查特殊分支桿菌属（如结核桿菌）特异性核糖体RNA序列同位素标记的DNA加至含有结核桿菌RNA的製品上进行杂交，目前已有间接探针在市场上供应。（4）PCR(polymerase chain reaction)多聚酶链反应採用外基因扩增法查出脑脊淮或其他标本中极微量的结核菌基因片段，以早期快速诊断结核病。治疗措施早期治疗早期病变细菌处于生长繁殖状态，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变较易修复。剂量适宜既能发控最大杀菌或抑菌作用，同时病人又能耐受，毒性反应不大。如剂量不足，则不仅治疗无效，而且容易产生耐药性。联合用药这是因为：①菌群中各细菌对药物敏感性不一，有不同比例的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止产生耐药。②联合用药可针对各种代谢状态的细菌，细胞内及细胞外的菌群选药，以达到强化疗效作用。联合用药要选有协同作用者联用，如INH联用RFP或PAS，RFP联用EB 。但下列情况某些药物最好不联用：①副作用相同者；②有交叉耐药者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。规律用药用药不能随意间断，否则易产生耐药菌株，至于间歇疗法，在剂量及间隔上有利定要求，用法亦有一定规律，不属随意间断问题。坚持全程为消灭持存菌，防止复发化疗要支持全程。近十余年出现了短程化疗，无论短到9个月或6个月，仍要坚持全程。分段治疗不论传统的长程疗法或新出现的短程化疗，均要分阶段治疗，即：①强化阶段。选用强有力的药物联合治疗，以迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃的细菌，并使可能存在的耐药菌有效地得到传统化疗时强化阶段一般为半年，短程化疗则为2～3个月。这是化疗的关键阶段。②巩固（继续）阶段。目的在于清除持存菌，巩固治疗效果，防止复发。传统化疗一般为半年，甚至4个月。短程化疗是近十余年来出现的新方案。其效果取决于两个因素，即药物对生长敏殖旺盛、代谢活跃和结核桿菌不早期杀菌作用，防止耐药菌发生；药物对生长敏殖低下、代谢缓慢的结核桿菌（持存菌）有灭菌作用，可防止复发。因此，短程化疗的选药原则为：①针对分裂活跃代谢旺盛细菌要用杀菌药中强有力的药物，如SM、INH、RFP；②要考虑套用对持存结核菌有效的灭菌药物，以防止复发，如PZA、RFP和INH；③抑菌药如EMB、PAS、ETH、TB1不适于短程化疗。小儿短程化疗选药应考虑以下几点①小儿结核病多为新近感染，尤多为血行播散，所以防治脑膜受侵最为重要。首先要选用易透过脑膜进入脑脊液的药物，如INH、RFP及ETH，而不用EB 。②急性血行播散时最好选用能杀死生长敏殖活跃细菌的药物，如SM 。③结核性脑膜炎时应考虑套用能注射的抗结核药物，如SM 。④小儿原发耐INH和SM的结核桿菌感染较成从多见。除根据传染源治疗效果选药外，应选择可能敏感的杀菌药，如RFP及PZA或ETH及EB 。⑤急性结核感染时单核细胞多受累，故应重视使用能进入细胞内的杀菌药（如PZA）。⑥结核桿菌繁殖周期为14～22h，所以可每日1次投药。已证明INH顿服的高峰浓度比日服多次的常规方法的恆定浓度更为重要。所以全日剂量1次顿服，既能提高疗效，又可保证执行坚持用药。药物种类抗结核药物按优劣顺序分为甲、乙、丙3类：甲类药物：有异烟肼及利福平。乙类药物有链霉素、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素和卷鬚霉素。丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲。由临床经验证明，小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小，对抗结核药物的评价如下：①一等一级，为异烟肼和利福平；一等二级为链霉素，吡嗪醯胺，乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等：为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷鬚霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。怎样早期发现一般来说，早期儿童肺结核不易被发现。这是因为患儿的早期症状不明显，不同于成年人，但可表现在不活泼、精神不振、脾气急躁，或无故哭闹，也可有盗汗、脸部潮红、消瘦、无力、食慾减退和消化不良。另外，小儿患肺结核大多为首次感染结核桿菌，而且对结核桿菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反覆出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。特别是小儿免疫功能低下，病变不易局限而致全身扩散，因此小儿的肺外结核如结核性脑膜炎较成人多见。小儿患了肺结核以后，症状轻重不一。若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。肺结核的诊断有几点：①有结核中毒症状，如低热、食欲不振、盗汗等。②未接种卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应。③X线检查，发现原发病灶及周围絮状密度增高影，边缘模糊，肺门淋巴结阴影增大。④痰液、胃液、胸腔积液能找到抗酸菌。⑤血沉增快。发现有结核中毒症状又具备以上诊断要点，则可确诊，应及时治疗，以防发展、恶化，预后不好病因学1.结核桿菌的形态结核桿菌细长，微弯，两端钝圆，常呈分支状排列。其长约2～4μm，宽约0.2～0.5μm；在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜，内为细胞质膜，其中含有细胞质，内有许多颗粒，可能是线粒体类物质。结核桿菌用苯胺类染色后，不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸桿菌。2.结核桿菌的生长特点结核桿菌生长缓慢，其分裂繁殖周期约为14～22小时，主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸、以及无机盐类如磷、钾、硫镁和少量的铁等。为需氧菌，最适合生长环境为pH 7.4、PO213.3～18.7kPa(100～140mmHg)，当pH不适宜及PO2较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内结核桿菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。3.结核桿菌的分型结核桿菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型，感染鸟型者甚少，国内尚未见报导。牛型结核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，饮用病牛的乳品而得，目前已少见。4.结核桿菌的抵抗力结核桿菌抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核桿菌在阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射10～20分钟。使用紫外线时，应注意照射範围大小及照射距离远近而决定照射时间，如距离1m，範围1m2，照射时间20分钟，即可杀死结核桿菌。结核桿菌对酸、硷和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强。在65℃30分钟，70℃10分钟，80℃5分钟，煮沸1分钟即可杀死。乾热100℃需20分钟以上才能杀死，因此乾热灭菌时温度要高时要长。一般说来，痰内结核桿菌消毒时间要长，因痰内粘蛋白在菌体周围形式盛开保护层，射线和消毒剂较难宽余透。因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉，消毒须经24小时处理时，70%酒精接触2分钟均可杀死结核桿菌。5.结核桿菌的耐药性抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。实验和临床实践证明：合併用药可延缓或减少耐药性的发生。6.传染途径（1）呼吸道传染（2）消化道传染（3）其他传染，皮肤传染、经胎盘或吸入羊水感染 7.非典型分支桿菌非典型抗酸桿菌的细菌学和生物学特性与结核桿菌不同。其生长速度稍快，多数产生色素，对豚鼠不致病，而对人可致病，其临床表现与结核病相似，但对结核药有耐药性。非典型抗酸桿菌在小儿致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。感染非典型分支桿菌后对结核菌素PPD-S（标準提纯蛋白物质）呈低敏感反应，而对同种抗原即非典型分支桿菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G则呈强阳性反应。凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分支桿菌感染的问题。发病机理当含有结核桿菌的微滴核吸进人体后，即沉着在胸膜下肺小叶的边缘部分，多位于肺下2/3部位。如机体抵抗力弱，可发展为原发性肺结核病，此时结核菌虽可被肺泡巨噬细胞吞噬，但由于细胞免疫力低下，却大部不能被杀死，致使结核菌在细胞内繁殖，并可能被巨噬细胞携带至全身各处。由于对结核抗原的特异免疫发生较慢，约于3～6周后才发生迟发絷，在肺局部形成上皮样细胞结节、肉工作肿，及周围的渗出性反应，是为原发灶。原发灶均位于上叶底部或下叶上部，临近胸膜处，同时结核桿菌沿淋巴管抵达肺门和纵隔淋巴结，引起淋巴管炎及淋巴结炎，是为原发综合徵的三个组成部分。当结核菌数量大及毒力强时，机体呈高度过敏状态，病9灶周围渗出性炎症可扩大到大部分肺段甚至肺叶。同时由于活化的巨噬细胞释放的肿瘤坏死因子，使原发灶及淋巴结内结核肉工作肿发生组织破坏及乾酪样坏死，肺门甚至淋巴结乾酪病变可向气管内破溃而产生支气管播散，或经血行引起血竺播散。病理改变概述结核桿菌侵入人体后，在组织中引起特异性与非特异性的组织反应。结核性炎症的基本组织改变为渗出、增殖与变质。在渗出性改变中渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变以结核结节结核性肉工作肿为主，渗出及变质次之，上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特徵。在变质过程中特徵改变则是乾酪样球死，常出现在滪出性病变中。结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。原发综合徵1.原发综合徵(primary complex）病菌由呼吸道传入肺部后，在肺泡内产生初染病灶，其部位大都在肺上叶垢下部，尤以右侧为多见，靠近胸膜。病灶多1个，偶可有2个或多个。原发病灶初成脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现，中心有乾酪样坏死，继之增殖性结核结节出现于其周边，而后病灶周围有纤维包膜形成。病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结。乾酪化淋巴结往往数个粘连，紧贴于支气管壁。总之，原发综合徵由四个部分组成，即：①肺部初染病灶；②支气管淋巴结结核；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的胸膜炎。原发综合徵不仅见于肺部，也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。原发综合徵一般都倾向于痊癒，病灶周围形成纤维包囊，中心于酪化物质最后钙化。癒合方式为钙化，是小儿结核病特点之一。但年龄小，感染菌量多，抵抗力薄弱的患者的，病变可以恶化，在肺部往往造成下列情况：①肺部初染病灶扩大，中间乾酪化球死，形成原发空洞，有时发生支气管、淋巴管或血行播散。②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性乾酪样肺炎，阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿，有时淋巴结病灶或结核性脑膜炎。由此可淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是小儿结核病的特点。结核性支气管的病变在大体上可以看到支气管受压变形、黏膜面粗糙、淋巴支气管瘘及肉芽肿，支气管内有乾酪物质栓塞。此外，肺结核可以引起大疱性肺气肿及蜂窝样肺气肿，在经过治疗后的粟粒型肺结核中较常见。大疱性肺气肿的发生是由于治疗后的乾酪化病灶迅速被吸收，空气进入空腔内引起急性扩张所致。蜂窝样肺气肿则由于支气管不完全性活瓣性阻塞所引起；空气可以进入肺泡内，而呼气有困难，致使气体滞留，同时，由于有病变的肺泡壁弹性较差，致易于形成蜂窝样肺气肿。续发性肺结核2.续发性肺结核又称成人型结核。发病理论：①外来的再度感染：原发性结核趋静止后再次感染结核桿菌，病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性，周围有多量渗出性组织变化。多见于较大儿童或成年人，故有成人型结核之称。②内在的病灶复燃。此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶，常见于肺尖部。亦可由已癒合的原发病灶恶化而引起。续发性结核与原发性结核相比，有下列不同点：续发性结核多位于肺尖，很少累及肺淋巴结，容易形成空洞并沿气管播散，在痊癒期有多量的纤维化，甚至有硬化现象，但钙化较少；浸润性病变易发生乾酪样坏死，形成空洞，进行支气管播散。有时由于乾酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞，可形成充满乾酪样物质的球形病灶，自然称为结核瘤。其直径一般为2～4cm，多数位于肺上叶靠近胸膜处。危害历史上，人所皆知，肺结核是最致命的疾病之一。肺结核患者如不彻底治癒，最后可演变为慢纤洞、呼吸衰竭、肺心病等。或者结核菌经淋巴与血行播散，引起其他部位继髮结核，如骨结核、肾结核、消化繫结核等。最终，使患者丧失劳动能力，甚至生活能力，给病人及家属造成极大的痛苦和沉重的经济负担，严重者导致病人死亡。据调查，结核病是我国农村因病致贫，因病返贫的主要疾病之一。另一方面，现一致认为，结核病的传染源，主要是指涂片阳性的肺结核病人。痰涂片阴性、培养阳性的病人传染性较小。所以大量排菌的肺结核病人在大声说话、咳嗽、咯痰、打喷嚏时，通过飞沫（直接传染）或落在地面带菌排泄物，随尘埃吸入（间接传染）传染给他人。据统计，一个开放性肺结核患者每年可传染20—30个健康人，我国全年将会有2000万—4000万健康人感染结核菌。所以，肺结核是造成社会传播和流行的传染源临床表现（1）结核过敏表现如疱疹性结膜炎，结节性红斑，瘰疬样面容、结核性风湿病（Poncet's 关节炎）等。（2）发热起病急者可伴高热、热型波动甚大，常为严重的进行性结核的表现，如粟粒型结核、乾酪性肺炎等。但大多数病儿表现为不规则低热，以午后为着每日体温波动常超过1℃ 。发热明显，但全身症状相对不重，为结核病的特点。（3）神经系统症状如精神不振、烦躁、哭闹、睡眠不安、以及盗汗、颜面潮红等植物神经功能障碍症状。（4）慢性中毒症状如食欲不振、消瘦疲乏无力、性情改变、发育迟缓等。（5）呼吸道症状除肿大淋巴结压迫支气管可引起阵发性咳嗽，甚至呼吸困难、以及胸腔大量积液可引起相应症状及体徵处，一般呼吸道症状不多。可无或甚少阳性体徵表现。呼吸道症状、体徵与X线改变不一致为其特点。（6）全身淋巴结肿大早期结核中毒症状有不同程度的全身淋巴结肿大，但淋巴结质软。慢性结核中毒症时肿大的淋巴结质硬，可供诊断参考。肺结核治疗费用我们国家党和政府非常重视结核病防治工作。特别是国务院制定了《全国结核病防治规划（2001-2010年）》。在指导原则中指出：“对西部地区和贫困人群给予重点帮助；落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗；实行肺结核病人治疗费用“收、减、免“政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗“ 。这充分地体现了党和政府对广大人民民众的关怀。目前，我国绝大部分省份实行了不同经费来源的结核病控制项目。在实施项目的省份都实行了对传染性肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。免费检查的範围包括：胸部透视、摄X光胸片和痰涂片检查。免费治疗仅限于提供统一方案的抗结核药物，其他费用自理。这样就解决了病人就诊和治疗的主要不住院问题。免费治疗的药物限于统一化疗方案治疗中的抗结核药物，如异烟肼、利福平或利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、链霉素，还包括使用链霉素注射用的注射器、注射水等费用。病人自购的抗结核药品、其他需用辅助治疗的药品或住院治疗费用不属于免费範围。复治传染性肺结核病人，只提供一次免费治疗机会。报销医药费:有医保的只报销自付部分，即病人在上述规定範围内需自付部分可凭有关检查和治疗发票报销；无医保的，只报销规定免费的项目。预防1.加强初级保健要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括空村医生的作用。临床证明，结核的发病与小儿健康状况和生活环境有密切关係，应注意合理的营养、良好的卫生习惯，以及对麻疹、百日咳的预防等措施。2.发现病例及早防治早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率、发病率与患病率都较一般小锗显着为高。3.进行宣教，重视隔离进行广泛卫生宣教工作，使民众对结核病有正确的认识，作好结核病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受传染。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等。4.卡介苗（BCG）接种（1）皮内法：结核菌素试验阴性者用0.1mlBCG（内含菌量0.05～0.075mg）在左臂三角肌下端外缘皮内注射（切忌皮下注射）。2个月内的新生儿无结核病接触史者可免作结素试验。接种后6周内应避免小儿与结核病患者接触，以防在未产生免疫力前遭受传染的危险。接种BCG后3～4周，接种处可发生坚实的红色丘疹，逐渐形成小脓疱或小溃疡，逐渐乾枯结痂，至1～2月后可癒合。反应较重的丘疹中心可有坏死局部淋巴结可发生寒性脓肿，破溃后形成较深溃疡，癒合较慢。（2）皮上划痕法：用每1ml内含菌量50～75mg的BCG一滴滴在左臂三角肌外缘下端，在皮上划一个各第1～1.5cm的“井”字划痕，以不出血而呈红痕为宜，划后将菌苗在划痕处轻轻涂匀。待菌苗乾后（10分钟左右）再穿衣袖，此法操作简便，易于普及推广，局部反应轻，淋巴结反应较少。（3）口服法：只限于出生后2个月以内的婴儿。卡氏最初发明BCG，即採用新生儿口服法，因为新生儿肠黏膜组织尚未完全发育，BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统而发生免疫力。BCG口服法现已很少套用。以上三种方法以皮内法和口服法阳转率较高。皮骨法阳性持续时间较皮上划痕法为长。除2个月以内的婴儿外，接种前应先做皮内结素试验（一般用5个结核菌素单位）。BCG接种的禁忌证：阳性结核菌素反应、发热、腹泻、注射局部有湿疹或有全身性皮肤病，急性传染病后1个月内，有过敏性疾患，患严重肝、肾、心脏病及早产儿、低体重新生儿及产伤儿等均不宜接种。免疫缺陷患儿可并发致死性播散性卡介苗病，尤应禁种。5.化学预防即服用异烟肼预防结核病，在下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/（kg·d），疗程6月～1年。预防可达到三种效果：①预防儿童活动性结核病；②预防青春期结核病复燃；③预防肺外结核病发生。小儿肺结核病的药物治疗小儿所患的肺结核病主要是原发性肺结核。自得病后3～6个月大多数病变开始吸收或趋于硬结，于2年内吸收钙化而痊癒。一般95%以上其临床经过属良性。如病情向恶化发展，多出现于初次感染后的半年之内，以致病情迁延难愈可达2～3年或更长。因此治疗小儿肺结核病时，要早期用药，选用敏感药物联合治疗并坚持完成足够的疗程。对处于高度过敏状态的患儿，须与结核排菌者严格隔离，採取严密的消毒隔离措施，以免重複感染结核菌。并及时用钙剂脱敏和给大量的维生素C作辅助治疗。如大片的肺实变或肺不张存在或中毒症状严重者，可用肾上腺皮质激素。一般认为，原发性肺结核没有传染性，仅根据结核菌素试验反应阳性和X 线检查才被发现，患儿可照常生活、入托或上学。仅对少数症状明显的进行性原发性肺结核，或严重的急性肺结核患儿，结合具体情况应给予适当休息和隔离治疗。抗结核药物按优劣顺序分为甲、乙、丙3类：甲类药物：有异烟肼及利福平。乙类药物有链霉素、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素和卷鬚霉素。丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲。由临床经验证明，小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小，对抗结核药物的评价如下：①一等一级，为异烟肼和利福平；一等二级为链霉素，吡嗪醯胺，乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等：为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷鬚霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。