肺梗塞【肺梗塞】肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死 ， 引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓 。临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、低热、咳血 。它发病突然 ， 来势兇猛 ， 病情危重 ， 死亡率高 ， 但多因继发于其它疾病故临床表现複杂 ， 常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等 ， 应与之鉴别 。準确诊断 ， 积极治疗 ， 如立即进行取栓、溶栓或抗凝等治疗 ， 肺梗塞是可以治癒的 。
简介肺栓塞系常见病 ， 肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病 。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而发生的肺组织坏死 。肺梗塞并不少见 ， 约10-15%的肺栓塞发生肺梗塞 ， 它发病突然 ， 来势兇猛 ， 病情危重 ， 死亡率高 ， 但多因继发于其它疾病故临床表现複杂 ， 对其影像学表现又认识不足 ， 故极易造成临床漏诊或影像学方面的误诊 ， 错误的诊断直接影响患者 ， 并增加患者的经济负担 ， 及时準确的诊断是治疗的关键 。发病机理由于肺组织由支气管动脉和肺动脉双重供血 ， 故仅少数栓塞引起组织缺血坏死而造成梗塞 。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死 ， 引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓 。
文章插图
肺梗塞血栓的来源主要是下肢深静脉 ， 占80 %～90 % ， 其次是盆腔、前列腺静脉及心脏疾患。久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓 ， 是发生肺栓塞的病因 。风心病发生的血栓及原发于肺动脉的血栓也是本病的原因 。进入肺循环的栓子还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等 。肺栓塞的病理改变取决于栓子的大小及肺血液循环的状态 。栓子大小为由微血管内的小栓子至大动脉的骑跨性血栓不等 。较小的栓子未能完全堵塞血管时不易引起血循环障碍 。多发小栓子能引起多发性小动脉分支栓塞 ， 肺动脉主干或大分支被大的栓子堵塞可引起急性右心衰竭以致死亡 。严重肺淤血患者的肺栓塞可导致肺梗塞 。肺梗塞以下叶多见 ， 外形呈锥形 ， 尖端指向肺门 。病灶中心为坏死区 ， 周围有水肿和出血 。水肿和出血可吸收 ， 坏死区癒合后发生纤维化 。临床表现患者起病急 ， 有呼吸困难 ， 胸痛和咳血 。咯血表明有肺梗塞发生 。单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适 ， 大分支或肺动脉主干栓塞 ， 或小分支广泛的栓塞有严重的呼吸困难、紫绀 。听诊肺部可闻及乾性或湿性罗音 。心前区可听到杂音及心率异常 。急性肺栓塞约10%的病人于发病1小时内死亡 。若未及时诊断及治疗 ， 大约有30%的病人因肺栓塞复发而死亡 。患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高粘血症等诱因 。突发胸闷、气短、呼吸困难患者自发病起常不能平卧 ， 端坐呼吸 ， 难以入睡 。这是部分肺组织梗塞后 ， 肺换气不足 ， 低氧血症及胸痛不能深呼吸等因素所致 。胸痛胸痛是又一突出的临床特徵 。突发胸部剧痛 ， 为胸膜性疼痛 ， 患者常不敢深呼吸 ， 不能向患侧卧 ， 甚者难以入睡 。这是由于髒层胸膜由肺内供血 ， 梗塞后髒层胸膜水肿坏死所致 。低热起病时体温正常 ， 后逐渐升高 ， 多在38 ℃～38. 5℃之间 ， 约1周左右下降至正常 ， 为肺组织缺血坏死所致 。突出的临床症状、增速的呼吸脉搏与低热呈明显的矛盾现象这是本病的又一临床特徵 ， 有别于一般感染性疾病 。咳血患者多于发病后第2～3d开始咳血 ， 从痰中带血丝到咳紫黑色血块 ， 持续约3～33 d ， 以10～15 d多见 。咳血持续时间长是本病的又一特徵 。辅助诊断肺栓塞可由普通X线平片、血管造影、CT和MR以及核素扫描等方法检查 。肺动脉小分支的单发肺栓塞X线可无异常表现 ， 大分支及多发性小分支栓塞X线可见X线异常表现 。（1）肺缺血：当肺叶或肺段动脉栓塞时 ， 相应範围的肺纹理减少或消失 ， 透亮度增加 ， 称为韦斯特马克（westmark）征 。多发性小动脉栓塞引起广泛性肺缺血 。（2）肺动脉异常：病变的肺动脉因血栓嵌塞而增粗 ， 其远端因血流减少而变细 。SCT显示明确.（3）肺体积减小：下叶肺栓塞多见 ， 故肺体积缩小也于下叶常见 ， 引起膈升高 ， 肺门及叶间裂下移 。并可合併盘状肺不张 。（4）心影增大：心影增大由右室增大所致 ， 见于较大肺动脉的栓塞或多发肺栓塞.X线 ， SCT和MRI可以得以明确.血管造影、核素扫描等也可以帮助诊断. D-二聚体阴性可以排除急性PTE ， 阳性并非PTE的特异检查鉴别诊断本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等 ， 应与之鉴别 。肺炎患者先发烧 ， 全身中毒症状明显 ， 体温、脉搏、呼吸同步上升 ， 胸痛轻 ， 铁鏽色痰持续时间短 ， 治疗后吸收快 ， 无急性肺心病 ， 无肺门截断征 ， 与肺梗塞不同 。胸膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状 。肺水肿多为双侧 ， 无剧烈胸痛 ， 无肺门截断及锥形实变 ， 治疗后吸收快 ， 与肺梗塞不同 。由于肺梗塞大都发生在患有心肺疾患的病人中 ， 所以如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等徵象时 ， 则应考虑肺部实变为肺梗塞的可能 。在无心肺疾病的病人中 ， 肺梗塞可引起肺出血而不产生肺梗塞 ， 此时肺出血的X线表现不易与肺梗塞区别 。当心肺无其他明显改变可提示肺出血可能性大 。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内完全消失 ， 并无残留痕迹 ， 肺梗塞的消退较为缓慢 ， 平均需要20天左右 ， 可长达5周 ， 大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状阴影 。预防贻害肺的栓子超过半数都是来自下肢静脉 。除此之外 ， 盆腔、髂静脉、右心房中的栓子也会导致肺梗塞 。因此 ， 如有下肢深部静脉炎、骨折、分娩、术后或有心脏房颤病史等的病人 ， 一旦出现类似肺炎的症状 ， 千万不能麻痹大意 ， 应立即去医院早期诊断 ， 积极治疗 ， 如立即进行取栓、溶栓或抗凝等治疗 ， 肺梗塞是可以治癒的 。