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2020年10月30~11月1日，“2020骨髓瘤最新诊疗进展论坛（成都）”顺利召开 。大会邀请我国60多位骨髓瘤相关领域的专家学者齐聚会场，围绕国内外骨髓瘤最新研究进展进行研讨 。会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院糜坚青教授以“复发难治多发性骨髓瘤的治疗策略”为题进行了分享，医脉通汇总其精华，分享如下 。NO.1
多发性骨髓瘤的治疗现状
多发性骨髓瘤（MM）目前已成为第二大血液恶性肿瘤 。随着我们对疾病的了解逐渐加深、早期诊断的实现以及体检的普及，目前骨髓瘤的确诊人数比以往更多，确诊患者的年龄也比以往更年轻 。
目前，骨髓瘤仍不可治愈，糜教授表示，随着新药出现，患者的生存期也得到了明显的改善 。80年代，骨髓瘤患者的中位总生存期（OS）仅有2年，经过30多年科学技术的发展，对于低危的骨髓瘤患者而言，中位OS可达8-10年 。
尽管在过去的几十年中，骨髓瘤患者已经获得了明显的生存获益，但大多数患者最终都会复发 。而且，随着复发次数的增多，复发间隙会越来越短，预后也会越来越差，恶性程度也将越来越高（图1） 。数据显示，由于患者的脱落，大约15%-35%的患者无法进入下一线治疗 。因此，值得我们思考的是，如何在一线更好的治疗患者，如何在二线、三线尽量延长患者的生命 。
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图1
根据疾病生物学特性，骨髓瘤复发分为生化复发和临床复发 。一项临床研究（图2）将252例首次复发的骨髓瘤患者分为三组：生化复发组、无髓外病变的临床复发组和有髓外病变的临床复发组 。结果显示，生化复发组的OS和无进展生存期（PFS）明显优于临床复发组 。另一项临床研究显示（图3），研究人员将207例骨髓瘤患者纳入分析，评估比较生化复发和临床复发的骨髓瘤患者在首次复发时接受来那度胺/地塞米松治疗的临床结局，结果表明，生化复发即进行治疗的患者可降低37%的疾病进展风险 。
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图2
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图3
NO.2
首次复发治疗原则及推荐
如果患者复发时处于维持治疗阶段，根据患者耐受情况，选用以不同于维持治疗药物作为基础的治疗方案 。如果患者复发时未处于维持阶段，根据患者耐受情况，选择不同的三药联合方案（图4） 。
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图4
根据中国多发性骨髓瘤诊疗指南推荐，对于可以耐受的患者，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3-4药联合方案；对于具备移植条件的患者，可序贯ASCT治疗；如果患者6个月内复发，应尽量换用不同作用机制的药物 。糜教授表示，在治疗选择有限的情况下，为患者制定合适的治疗方案是临床面临的重要挑战 。
2020年NCCN指南对于复发/难治骨髓瘤的治疗推荐有三药方案与两药方案（图5） 。糜教授推荐三药方案，通过不同机制的药物进行联合治疗，抑制肿瘤细胞的发展 。2020中国多发性骨髓瘤诊治指南也推荐了多种三药联合方案作为复发/难治骨髓瘤治疗的选择 。糜教授强调，选用三药联合方案时，还需要根据患者的不同情况选择不同的用药方案 。
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图5
接下来，糜教授通过最新的临床研究，介绍了几个目前治疗骨髓瘤的新药 。
达雷妥尤单抗是一种靶向CD38的IgGκ单克隆抗体，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity，ADCC）、抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（Antibody-Dependent Cellular Phagocytosis，ADCP）以及补体依赖的细胞毒性作用（Complement Dependent Cytotoxicity，CDC）引起肿瘤细胞的凋亡 。
如图6所示，该研究为探索达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松对比硼替佐米+地塞米松的III期临床研究 。结果显示，达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松的PFS明显优于硼替佐米+地塞米松（16.7个月 vs 7.1个月） 。
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图6
伊沙佐米是一种新型口服蛋白酶体抑制剂 。糜教授表示，伊沙佐米更适合老年患者，2.3mg伊沙佐米联合10mg来那度胺用于80岁以上患者效果佳，患者可耐受 。如图7所示，该研究为探索伊沙佐米+来那度胺+地塞米松对比来那度胺+地塞米松治疗复发难治患者的III期临床研究 。结果显示，伊沙佐米+来那度胺+地塞米松和来那度胺+地塞米松方案相比，患者中位PFS延长5.9个月（20.6 个月vs 14.7个月） 。