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根治性膀胱切除术手术名称根治性膀胱切除术别名根治性全膀胱切除术；根治性膀胱全切除术分类泌尿外科/膀胱手术/膀胱肿瘤的手术治疗ICD编码57.7101概述膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤 ， 约占60%以上 ， 其中绝大多数为上皮性肿瘤 ， 约占95%以上 。膀胱上皮性肿瘤中以移行细胞肿瘤最为常见 ， 约占80%以上 ， 鳞状细胞癌占3%～6.7% ， 腺癌占0.5%～2.6% 。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细胞癌少数为良性乳头状瘤 ， 但易复发 ， 并可癌变 。膀胱移行细胞癌在病理上根据其分化程度分为4级（G1～G4） ， 根据其浸润深度分为4期 。T1期（A期）为肿瘤範围仅限于黏膜（Ta）及黏膜下层 。T2期（B期）为肿瘤侵及肌层 ， 其中侵及浅肌层者为B1期 ， 侵及深肌层者为B2期 。T3期（C期）为肿瘤侵及膀胱壁全层 。T4期（D期）为肿瘤已有转移 ， 仅转移至周围脏器或盆腔淋巴结者为D1期 ， 有远处转移者为D2期 。膀胱移行细胞癌多数为浅表性乳头状癌（Ta～T1及G1～G2） ， 约占80% ， 其中有18%～33%以后可浸润至肌层 。膀胱肿瘤的主要症状为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、亦可出现终末血尿 ， 有的出现膀胱刺激症状 ， 如尿频、尿急及尿痛等 。膀胱镜检查及活体组织检查是最常用的、重要而可靠的诊断方法 。它不仅可确诊膀胱肿瘤 ， 而且可确定其病理组织类型及分级情况 。双手合诊可初步、粗略地推测膀胱肿瘤的大小及浸润程度 。B型超声检查能探及直径1cm以上的膀胱肿瘤 。膀胱腔内B型超声检查可提示肿瘤的浸润深度 。尿细胞学及流式细胞仪检查有助于膀胱肿瘤的诊断及预后的评估 。CT扫描除能诊断膀胱占位病变外 ， 尚可提示肿瘤的浸润範围及有无盆腔淋巴结转移 。膀胱肿瘤的治疗方法很多 ， 但仍以手术治疗为主 ， 配合放疗、化疗、免疫治疗及雷射治疗等 。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期；②肿瘤的分级；③肿瘤的病理类型；④肿瘤的部位、大小、数目及形态；⑤膀胱癌细胞DNA倍体测定；⑥病人的年龄及全身健康状况 。治疗前膀胱癌分期及分级的估计主要根据膀胱镜检查时观察癌肿的形态及基底情况并做活检、双手合诊、膀胱腔内B型超声检查、流式细胞仪检测及CT扫描等 。根治性膀胱切除术除膀胱全切外 ， 尚需进行盆腔淋巴结清扫术 ， 包括髂总、髂内、髂外及闭孔血管旁的淋巴组织 。适应症根治性膀胱切除术适用于：1.T3期膀胱癌 。2.边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌 。3.膀胱鳞状细胞癌及腺癌 。禁忌症1.已有远处转移的膀胱癌 。2.心、肺、肝及肾功能严重障碍及体质极度衰弱 ， 不能耐受手术者 。术前準备1.手术前晚用肥皂水灌肠 。2.贫血严重者先行输血等治疗 。3.改善心、肺、肝及肾功能 。4.手术日晨放置肛管 。5.备血1200～1600ml 。麻醉和体位一般採用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉 。体位为平卧位、头略低 。手术步骤1.膀胱全切的手术步骤同单纯性全膀胱切除术 。2.切开髂血管鞘 ， 沿髂总血管及髂外血管至腹股沟内环处将血管周围的淋巴脂肪组织整块切除 。3.髂内动脉结扎后 ， 将其旁淋巴脂肪组织切除 。4.游离闭孔血管旁淋巴组织 ， 予以切除 。注意勿损伤闭孔血管及神经 。术中注意要点1.注意术中出血 在处理两侧膀胱侧后韧带时一定要分次切断 ， 并贯穿结扎 ， 以防滑脱而出血 。在游离前列腺两侧韧带及耻骨前列腺韧带时易致静脉丛出血 ， 应做到边结扎、边切断 。如遇出血、结扎止血困难时可用电凝止血 。若仍不能控制出血时 ， 可选用纱布填塞止血 ， 并加速输血 ， 以防出血性休克 。然后 ， 迅速切断后尿道、切除膀胱 ， 以利暴露 ， 予以止血 ， 并可经尿道放入气囊导尿管 ， 充气后牵引以压迫止血 。2.分离膀胱时切勿穿破膀胱 ， 以免膀胱内尿液及癌细胞污染手术野 ， 导致盆腔感染及癌细胞的种植转移 。3.在游离前列腺、精囊与直肠时应在狄农维利埃（Denonvillier）筋膜之前游离 ， 切勿进入该筋膜之后 ， 以免损伤直肠 。如有直肠损伤 ， 则当即彻底沖洗创口 ， 用2-0可吸收线做横行全层及浆肌层两层缝合修补 。已作肠道準备者 ， 不需作结肠造口 ， 但应加强术后抗生素套用 ， 以防感染髮生 ， 并延迟进食时间 。最好将橡皮管引流从会阴部引出 ， 以利引流 。4.膀胱全切后行尿流改道时 ， 两输尿管内应放置支架管 ， 以防输尿管与肠道吻合口处出血后血凝块堵塞吻合口导致无尿 。术后处理1.注意保持各引流管的通畅 。两输尿管导管应接无菌瓶内 ， 防止上行感染 。2.盆腔引流管作负压吸引 ， 以防引流不畅而导致盆腔感染 。术后3d ， 无引流液时拔除 。3.套用抗生素预防感染 。4.禁食至肛门排气后进流质饮食 ， 1周后进半流质饮食 。5.禁食期间由静脉补充水、电解质、胺基酸及脂肪乳等 。6.术后7～8d拆线 。述评1.出血 主要由于术中止血不完善 。处理：轻者输血输液 ， 加强引流 。重者再次手术止血 。2.盆腔感染 主要原因为术中膀胱穿破 ， 尿液污染创口或盆腔引流不畅 。处理：加强引流及抗生素套用 。3.直肠损伤 主要由于术中误伤 。处理：当即缝合修补 。已行肠道準备者 ， 不必行结肠造口 。只需延长术后禁食时间 ， 加强抗生素套用及盆腔引流 。否则 ， 应行暂时结肠造口 。4.无尿 主要原因为输尿管与肠道吻合口未放支架管而致血块堵塞或因术中长时间低血压而导致急性肾功能衰竭 。预防措施为输尿管肠道吻合时应放置输尿管支架管 ， 保证尿液引流通畅 ， 防止血块堵塞吻合口及减少术中出血 ， 防止术中低血压 。如已发生无尿 ， 则应查明病因 。如系输尿管与肠道吻合口堵塞 ， 应立即手术清除血块 ， 解除梗阻 ， 恢复输尿管肠道吻合通畅 ， 并放置输尿管支架管 。如系急性肾功能衰竭 ， 则按急性肾衰处理 ， 及早进行血液透析 。5.伤口破裂 主要发生于严重贫血及体质较为衰弱的病人 。预防措施为术前纠正贫血及腹部切口用减张缝合 。如已发生伤口破裂 ， 则应立即手术缝合 ， 并做减张缝合 。