获得性免疫缺陷综合徵的消化系统损害 _生活百科

获得性免疫缺陷综合徵的消化系统损害【获得性免疫缺陷综合徵的消化系统损害】爱滋病即获得性免疫缺陷综合徵(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是一种通过性接触或血液、血製品及母婴传播的，由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死性疾病。HIV主要破坏人体的免疫系统，使机体逐渐丧失防卫能力而不能抵抗外界的病原体，导致顽固的机会性感染、恶性肿瘤和神经系统损害等，最终导致死亡。HIV包括HIV-Ⅰ，HIV-Ⅱ两种亚型。后者是导致西非(如象牙海岸、几内亚等)AIDS的主要原因，而世界上其他国家的AIDS感染主要是HIV-Ⅰ引起。HIV可在血液、精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、眼泪、骨髓液、尿液、脑脊液等体液及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织中分离。HIV对热敏感，在56℃下经30min可灭活，50%乙醇或乙醚、0.2%次氯酸钠、0.1%家用漂白粉、0.3%过氧化氢（双氧水）、0.5%来苏处理5min即可灭活，但对紫外线不敏感。AIDS的临床表现複杂，以严重机会性感染和相关肿瘤为主要特徵。在消化系统，可侵犯从口腔到肛门的各段消化道及肝胆、胰腺等消化腺体。影响消化系统的临床表现为：长期腹泻、严重消化和吸收不良、消化道出血、消瘦、噁心、呕吐、吞咽疼、厌食、腹痛、黄疸、腹部包块等。
症状体徵HIV进入人体后，可引起消化系统的原发和继发损害，具体表现如下。1.口腔AIDS病人可伴有口腔的各种感染。唇周的单纯疱疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见。前者表现为：唇沿和口角周围的高密度、成群的小水疱，基底稍红，水疱被擦破后可形成溃疡。其特点为病损大而深，且有疼痛，常伴继发感染，症状多较严重，病程持续时间长。患病部位可培养出HSV 。活检可查到典型的包涵体。白色念珠菌性口腔炎在儿童AIDS病人中可高达43% 。临床表现为口腔黏膜、舌及咽喉、齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剥离，露出鲜湿红润基底。病人感觉明显咽部不适、咽痛、吞咽困难、吞咽痛，由于疼痛害怕进食等。分泌物涂片可找到念珠菌。2.食管AIDS并发食管病变的主要表现为：食管炎、食管卡波西肉瘤、食管动力异常等。其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见。许多AIDS病人，常以食管的机会性感染为首发症状，它是AIDS远期预后不良的表现之一，常发生在CD4+细胞＜100/μl 。食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生。真菌(白色念珠菌)、病毒(单纯疱疹病毒HSV、巨细胞病毒CMV)及其他病原体是常见原因。临床表现为胸骨后不适、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。内镜下可见食管部分或全部受累，表现为食管黏膜瀰漫性充血、变脆、糜烂、溃疡，黏膜表面被覆白色假膜。内镜下细胞刷片可找到念珠菌。念珠菌性食管炎给予抗真菌治疗后效果常比较满意，能明显改善病人生活质量，但容易复发。近年来随着高效联合抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的临床套用，念珠菌性食管炎的发病率明显下降。Zalar的研究表明，在AIDS病人中，无论有无食管受损的主诉、有无内镜下食管炎表现，88.8%的病人可伴有食管测压异常。表现为非特异性食管动力异常、胡桃夹样食管、食管下括约肌(LES)压力升高伴鬆弛障碍等。3.胃及十二指肠　AIDS的胃十二指肠损害表现为：胃肠感染和肿瘤。胃十二指肠的肿瘤，如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕见。胃十二指肠的卡波西肉瘤多同时合併皮肤或淋巴结的KS，但也可单独存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃肠道的数量可以比较多，但肿瘤体积一般较小。而淋巴肉瘤往往是一到数个大的肿块。临床上可出现上消化道出血、梗阻、贫血等表现。胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染，如巨细胞病毒感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等。CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡、黏膜皱褶扩大、水肿，X线可表现为胃黏膜大面积损伤。白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。爱滋病患者可有胃酸降低，使细菌易于繁殖。内镜下，KS和NHL与其他肿瘤不易鉴别、无特异性，且病原体可以隐藏在AIDS病人的正常胃肠黏膜内，因此，应该常规取活检送病理和培养。胃肠KS对化疗的效果与皮肤KS的化疗效果基本相似。单纯十二指肠的KS和病变局限的KS对化疗效果最好。即使KS的病变没有最后解决，但化疗后病人的胃肠道症状能得到改善。因此，在用HAART治疗的同时，对胃肠的KS应该加用化疗药。4.空肠和迴肠AIDS病人空肠和迴肠受累，常见表现为小肠的卡波西肉瘤和感染。病原体多为条件致病体。原虫类感染的隐孢子虫，细菌感染中的鸟型分枝桿菌、沙门菌属、弯曲菌属较为常见。细菌感染的病理变化类似于其他脏器的感染，但炎症反应一般较轻，多数患者无明显临床症状。隐孢子虫感染是导致AIDS腹泻的最常见原因。主要表现为吸收不良性腹泻；可引起严重、水性、霍乱样腹泻；水样便量大，且难于控制；可伴有痛性肠痉挛，有时伴噁心、呕吐等。在CD4+细胞＞200/μl的患者，该种腹泻常常是自限性的，而CD4+细胞＜200/μl感染者，腹泻则难以缓解。患者体重明显下降，出现腹泻-消耗综合徵，病死率可高达50%以上。隐孢子虫的肠道感染，主要依靠肠道黏膜活检或粪便内查到原虫卵囊。只有在反覆多次粪找虫卵均为阴性后，才能排除该病的感染。慢性腹泻是AIDS病人最常见、最突出的消化道表现之一。引起AIDS腹泻的原因可以是HIV本身对肠黏膜的影响，但往往也合併其他病原体的感染。隐孢子虫属感染、小肠的细菌感染、伴发胰腺炎、腺病毒结肠炎等均可引起严重的消化吸收功能异常。在爱滋病病人中约50%的病人可有脂肪吸收障碍导致的脂肪泻。5.结肠和直肠AIDS大肠损害的常见表现为结肠和直肠的癌症、肉瘤(KS)和机会性感染。近10年来，随着治疗AIDS水平的逐渐提高，AIDS病人存活时间明显延长，在AIDS病人中发现大肠肿瘤及感染的机会较前增加。Yeguez统计的伴有大肠肿瘤的12例HIV阳性病人中。6例为腺癌(确诊时5例已有转移)，5例为非霍奇金淋巴瘤，1例为小细胞癌。该组病人中7例行手术治疗，但手术预后差，术后易出现併发症，如刀口的感染等。引起结肠和直肠感染的病原以溶组织阿米巴原虫、蓝氏贾弟鞭毛虫及CMV、HSV为多。临床表现为局部红肿、糜烂溃疡、全身发热及肛周疼痛等炎症症状。内镜下可见黏膜溃疡形成。CMV和HSV引起结肠感染，严重时可导致溃疡及穿孔。艰难梭菌引起的结肠炎在爱滋病病人中较普遍，尤其是曾接受抗生素治疗者。CMV感染曾经是胃肠道机会性感染的一个最常见病因，尤其是结肠的感染。结肠镜显示，病变多为灶性充血或点状出血，偶见小泡囊或糜烂，严重者可见散在分布的溃疡。近年来随着高效联合抗病毒治疗(HAART)的临床套用，CMV引起的肠道感染已明显减少。但其他病毒如星状病毒、轮状病毒、腺病毒等感染，使AIDS病人的肠道机会性病毒感染变得更为複杂。腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。6.肛门肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现。在进展期的AIDS病人中，肛周溃疡约占9.2% 。HSV感染引起的肛周溃疡，有呈慢性化趋势，常伴黏液脓性分泌物。目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病。鳞状细胞癌是主要类型。AIDS肛周的人类乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，是导致肛门上皮内新生物(anal intraepithelial neoplasia，AIN)、引起肛门癌的危险因素。肛门癌表现为局部的出血、疼痛、肿块、有时伴瘙痒。确诊须依赖组织活检。7.肝胆AIDS病人的病程中，肝脏、胆管感染很普遍。各种病毒、细菌、真菌和其他机会菌均可侵犯肝胆管，引起肝胆的原发感染或继发感染。组织学可呈肉芽肿性肝炎，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表现。胆管可有类似于硬化性胆管炎的改变。引起肝实质疾病的具体病因，发生率从高到低分别是鸟型分枝桿菌感染、隐球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、药物性肝炎、小芽孢菌病等。肝脏的卡波西肉瘤的感染率为14%～18.6%，多为全身播散所致。爱滋病患者肝炎的主要表现为：发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。接受抗反转录病毒治疗者，也可由药物致肝脏的毒性作用引起。在同性恋、双性恋或静脉吸毒者还常合併乙型和C型肝炎。引起胆道疾病的常见原因，为巨细胞病毒感染性胆管炎、隐孢子虫感染性胆管炎、淋巴瘤、卡波济肉瘤等。病人主要表现为长期发热、右上腹痛及肝功能损害等。胰胆管造影显示，远端胆管狭窄、近端扩张，胆囊壁成串珠样。胆囊摘除及内镜下乳头切开对部分病人有效。8.胰腺AIDS病人尸检中，约90%的病人有胰腺的形态学改变。儘管多数病人临床上可没有任何症状，B超检查无大体形态改变、无血糖升高等，但组织学改变如腺泡萎缩、酶原颗粒减少、核变性及胰腺脂肪变性等见于多数病人。免疫组化检查可显示分枝桿菌病、弓形虫病、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫等的感染。腹部B超、CT、组织抽取液或活检有助于诊断。总之，AIDS病人的消化系统表现多种多样，不同地区、不同病毒亚型、不同时期，表现各有其特点；但消化道症状多与AIDS细胞免疫功能低下，易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和肿瘤有关。9.AIDS的临床分期与分型(1)从HIV感染到发病，典型的临床过程可分为4期：①急性感染期：多类似流感样症状。②潜伏期：可持续数月至数年而无症状。③爱滋病前期：有一些非特异性的症状(或病徵)，但不符合AIDS病期的诊断标準。④爱滋病期：HIV抗体阳性者，若有以下情况之一，即可诊断为AIDS 。如支气管、气管或肺的念珠菌感染，食管念珠菌病，浸润性宫颈癌，瀰漫性或肺外的球孢子菌病，肺外隐球菌病，慢性肠隐孢子虫病(病程＞1个月)，除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染，导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎，HIV相关性脑病，单纯疱疹病毒感染引起的慢性溃疡(病程＞1个月)或支气管炎、肺炎、食管炎，瀰漫性或肺外的组织胞浆菌病，慢性肠孢子球虫病(病程＞1个月)，卡波西肉瘤，伯基特淋巴瘤，免疫母细胞型淋巴瘤，原发性脑淋巴瘤，瀰漫性或肺外鸟型分枝桿菌病，肺部或肺外的结核病，瀰漫性或肺外的其他种别或尚未鉴定种别的分枝桿菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎，反覆性肺炎，进行性多发性脑白质病，反覆发生的沙门菌败血症，脑弓形虫病，HIV消瘦综合徵。不是每个感染者都会出现完整的4期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。4个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病情发展过程。(2)典型的AIDS有3个基本特点：①严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4 T淋巴细胞缺陷。②发生各种致命性机会感染，特别是卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis Carini pneumonia，PCP) 。③发生各种恶性肿瘤，特别是卡波西肉瘤(KS) 。(3)根据爱滋病的突出临床表现，AIDS可分为4种类型。①肺型：以呼吸困难、胸部疼痛为主，胸部X线片可呈现瀰漫浸润。②中枢神经系统型：该病占爱滋病的30%左右，其中有溶组织阿米巴原虫引起脑脓肿，由新型隐球菌引起脑膜炎，进行性多发性脑白质病，巨细胞病毒引起的亚急性脑炎，还有原因不明的智力低下。③胃肠型：伴有顽固的腹泻及体重减轻等。④发热原因不明型：全身疲劳感、衰弱、体重减轻等为主要症状。用药治疗目前尚无根治AIDS的特效药，但通过积极的治疗，AIDS病人的存活时间可明显延长。AIDS并发消化系统损害的治疗包括治疗AIDS本身及治疗消化道并发病。治疗AIDS包括：1.抗病毒治疗，按照抗病毒药物的不同作用机制，联合使用两种或两种以上不同的抗病毒药物进行治疗，即高效联合抗病毒治疗(HAART)也称鸡尾酒疗法，是目前推荐的方法。HARRT治疗AIDS已经取得了一定效果，在推广套用HAART地区的病人，存活时间明显延长，病死率明显降低。但抗病毒治疗也带来了诸如有严重併发症、个体用药剂量差别大、易耐药以及治疗费用昂贵等问题。2.提高免疫功能、加强营养、支持治疗。3.对症处理，发热、消瘦、出血、腹泻等的处理。消化道併发症的治疗包括治疗消化道肿瘤与消化道的机会性感染。治疗肿瘤可考虑手术治疗、放疗、化疗等。机会性感染主要根据不同的病种，选用不同的药物，如抗病毒药、抗真菌药、抗结核药、抗生素等。饮食保健饮食上要以“滋阴清热”为主，应该避免摄取燥热、辛辣等容易助火散气的食物，比如葱、蒜、辣椒、虾、蟹等食物预防护理预防AIDS的发生显得尤重要。预防、治疗和关怀是抵御爱滋病的三大法宝。严密控制血液途径的传播、制定献血章程；推广安全套的使用，加强性安全教育；减少静脉药瘾者的危害及使用有效的AIDS疫苗等对控制和预防AIDS的流行都是行之有效的办法。病理病因HIV是一种杀细胞病毒，属反转录病毒科、慢病毒属、灵长类免疫缺陷亚属。HIV的核酸可与宿主感染细胞的DNA整合，使HIV不易从体内消除。HIV能够与细胞表面的CD4分子结合，在CCR5，CXCR4等协同受体的作用下，与宿主细胞发生黏附、融合，穿入宿主细胞膜内。疾病诊断1.胶原性结肠炎临床典型表现为难治性、反覆发作性、慢性水样泻，多出现于夜间，大便一般无脓血、黏液或脂肪滴，每天数次至数十次不等。腹泻往往持续数月乃至数年。还可出现腹痛、噁心、呕吐等症状。腹泻严重者伴有脱水、体重减轻，一般无发热。罕见因严重脱水致死者。少数患者可出现慢性便秘的表现。本病常同时并存自身免疫性疾病，高达40%的患者同时患有一种或多种自身免疫性疾病，最常见的是类风湿性关节炎、甲状腺疾病和乳糜泻。2.淋巴细胞性结肠炎本病就诊时病程常已有多年。临床上以慢性水样泻、腹痛、消瘦为主要表现。有研究显示约96%的患者出现慢性腹泻，水样粪便量可高达1500ml/d 。可出现夜间腹泻、排便急迫感或失禁。47%的患者出现瀰漫性、间歇性的轻度腹绞痛。41%的患者出现消瘦。此外，可见水、电解质代谢紊乱的表现，时可出现轻度贫血。也有少数患者无腹泻出现。本病患者可伴有甲状腺疾病、乳糜泻、糖尿病。3.放射性肠炎急性起病者多在放疗1～2周后出现噁心、呕吐、腹泻、食欲不振、黏液血便，累及直肠时有里急后重感。晚期则呈慢性腹痛且以脐周下腹部多见，呈痉挛性和间歇性，伴有乏力和贫血，严重者可出现肠梗阻、腹腔炎、腹腔脓肿、肠瘘等併发症，且有癌变可能。放射性肠炎一旦发生，其过程很可能是无法控制的，甚至可能导致病人死亡。检查方法实验室检查：AIDS病人的实验室检查包括HIV病原学检测、免疫缺陷的检查、机会性感染的病原学诊断、肿瘤标誌物的检测等。1.HIV病原学检测?病毒分离与培养、P24抗原检测、PCR(polymerase chain reaction)检测HIV RNA及HIV抗体检测。目前多採用酶联免疫吸附试验(ELISA)做HIV抗体的初筛检测，如初筛试验阳性，採用蛋白印迹法(Western blot)或免疫萤光法(immunofluorescence，IF)进行确诊试验。2.免疫缺陷的实验室检查?检查外周血CD4T淋巴细胞的总数，正常值＞1000/μl如＜200/μl，且抗HIV抗体阳性，可诊断为AIDS也可检测CD4/CD8比值，正常＞1，AIDS病人＜1 。3.机会性感染的病原学诊断?採用血清免疫学检验方法，检测CMV、HSV、HBV等。4.消化吸收功能检查?脂肪吸收检查(粪苏丹Ⅲ染色、粪脂肪定量测定、13C-甘油三油酸酯呼气试验)，糖类吸收试验(右旋木糖吸收试验、氢呼气试验、乳糖耐量试验)，蛋白质吸收试验等。小肠黏膜活检对于明确吸收不良的原因有帮助。其他辅助检查：1.内镜检查包括胃镜、结肠镜及活检组织病理学检查、ERCP、肛门镜等。2.CT作用同腹部B超，但对于胰腺的病变诊断更準确。尚可进行CT引导下胰腺穿刺。对于胰腺的机会性感染及肿瘤诊断非常有帮助。3.胃肠动力检测食管测压、胃排空试验、肛门压力测定，可诊断AIDS病人的胃肠道功能损害。併发症1.各种机会感染和肿瘤发生如卡氏肺囊虫肺炎，发生率50%～60% 。表现为咳嗽、咳痰、气促，肺部体徵不多，胸部X线检查多呈双侧间质性炎症或肺门周围炎；是导致爱滋病患者死亡的重要原因。念珠菌病，多由白色念珠菌引起，常表现为口咽炎、食管炎及胃肠炎等。还可发生人疱疹病毒感染、脑弓形虫病等。肿瘤中以Kaposi肉瘤或非霍奇金淋巴瘤最为常见。2.胃肠道感染如食管炎或食管溃疡可引起吞咽痛和胸骨后不适感，食管溃疡还可同时并发出血。结肠炎者可引起水样腹泻，若同时合併溃疡，则有发生肠穿孔的危险。预后HIV一旦进入人体，目前还没有办法将之从体内清除，且AIDS病人的最终病死率几乎100% 。发病机制病毒的易感细胞包括T辅助细胞、单核细胞、巨嗜细胞、神经胶质细胞等。HIV侵入辅助性T淋巴细胞后，进行反转录，将病毒基因整合到宿主细胞染色体上，通过转录、翻译，複製出大量病毒，使细胞破坏。辅助性T淋巴细胞是人体内重要的免疫细胞，HIV辅助T细胞和其他免疫细胞的破坏，可严重削弱机体对外来抗原的免疫应答，破坏对病毒、分枝桿菌、真菌感染的保护作用以及对肿瘤抗原的免疫监督作用，导致免疫功能逐渐衰竭，因而AIDS患者易患顽固性机会感染和肿瘤。AIDS消化道的损伤，主要与胃肠道免疫功能缺陷有关。临床上表现为各种病原体的感染，如原虫、病毒、细菌、真菌及非典型结核桿菌的感染。也可发生各种肿瘤，如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma，KS)、淋巴瘤等。