立体定向脑瘤间质放射治疗

立体定向脑瘤间质放射治疗【立体定向脑瘤间质放射治疗】立体定向脑瘤间质放射治疗又称立体定向脑瘤内近距离照射 , 系採用立体定向技术 , 将放射性核素置入脑肿瘤内 , 使脑瘤局部产生大剂量的放射效应(100~400Gy) , 而周围正常脑组织受照量极小 , 由此而产生的脑坏死率也较普通颅外放射方法显着降低 。
手术名称立体定向脑瘤间质放射治疗分类神经外科/立体定向手术ICD编码92.3912概述立体定向脑瘤间质放射治疗又称立体定向脑瘤内近距离照射 , 系採用立体定向技术 , 将放射性核素置入脑肿瘤内 , 使脑瘤局部产生大剂量的放射效应(100~400Gy) , 而周围正常脑组织受照量极小 , 由此而产生的脑坏死率也较普通颅外放射方法显着降低 。近年来 , 立体定向脑瘤内放疗已经成为神经外科的一种有效的治疗方法 。特别是CT、MRI引导的立体定向技术为深部脑肿瘤的内放疗提供了定位準确、简便而安全的治疗途径;採用这种方法置入核素 , 操作步骤简便 , 手术创伤小 , 併发症少 , 套用日益广泛 。Wen等(1994)报导套用此法治疗胶质母细胞瘤56例 , 生存期平均为36个月 。田增民等于1987~1997套用放射性核素治疗恶性胶质瘤650例 , 3年以上生存率达72.4% , 无手术死亡及严重併发症 。立体定向脑瘤内置入放射性核素的方法有两种 。一种是永久性置入核素 , 先用立体定向仪将穿刺针插入脑肿瘤内的靶点 , 然后置入核素 , 该方法主要用于治疗囊性肿瘤及恶性程度较低的实质性肿瘤 。另一种方法是暂时性置入核素 , 套用立体定向仪先将特製的金属或塑胶导管插入脑瘤内 , 然后将带有放射源的同轴导管插入;或者利用大剂量短距离遥控后装机临时置入放射源 , 主要用于治疗恶性程度较高以及体积较大的实质性肿瘤 。立体定向治疗脑肿瘤的理想放射性核素应当具备如下特点:放射作用範围局限 , 不溶于水 , 不易扩散入血 , 便于计算放射剂量 , 性质稳定 , 便于消毒 。目前常用的核素有製成颗粒状的125碘(125I)、192铱(192Yr)和製成胶体状的32磷(32P)、90钇(90Y)、186铼(186Re)、198金(198Au)等 。颗粒状核素通过导管置入 , 而胶体状核素经穿刺针直接用注射器注入 。适应症立体定向脑瘤间质放射治疗适用于:1.手术损伤性和危险性大的脑深部及重要功能区(如运动区、语言区、底节区、第三脑室附近及脑干等部位)的肿瘤 。2.手术难以全切的颅咽管瘤 。3.手术后复发的恶性肿瘤 。4.某些分泌功能亢进的垂体腺瘤或垂体癌 。5.年老体弱或因其他原因不适于开颅手术的脑瘤病人 。禁忌症1.严重出血倾向者 。2.心、肺、肝、肾功能衰竭者 。术前準备1.选择适宜的放射性核素 。囊性肿瘤或体积较小(直径<3cm)的实质性肿瘤可选用胶体状核素 , 因该类核素主要靠β射线起治疗作用 , 依据β射线能量的不同 , 穿透软组织的範围为0.2~1.0cm;体积较大的实质性肿瘤主要套用颗粒状核素 , 因其γ射线穿透软组织能力强 , 杀伤肿瘤组织的範围较大 。2.準备相应的放疗器械和防护设备 。麻醉和体位一般用局麻 , 小儿或不安静病人用短程複合静脉麻醉 。病人取坐位或仰卧位 。手术步骤1.套用0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉后 , 安装立体定向仪头部定位框架 。2.CT或MRI检查确定肿瘤的部位、体积、性质(囊性或实质性) , 并确定置入核素的靶点 。3.确定所套用的核素剂量 , 并分装好待用 。常用的永久性置入核素剂量(脑瘤内放射效应250~300Gy):198Au按每cm3肿瘤组织注入18.5~37MBq(0.5~1.0mCi)计算;32P和90Y按每cm3肿瘤组织注入3.7~7.4MBq(0.1~0.2mCi)计算 。4.选择合适的穿刺点 。穿刺点应避开立体定向框架造成的盲区 , 避开脑重要功能区 。用直径4mm的颅骨细钻钻孔 。5.将立体定向活检採取的肿瘤组织做冰冻切片 , 明确肿瘤的病理性质 。6.根据选择脑瘤内永久性或暂时性置入核素方法的不同 , 置(注)入準备好的核素或放入导管 , 装机后放入核素源进行治疗 。7.取下立体定向仪 , 缝合头皮 。术中注意要点1.囊性肿瘤内放疗时 , 应先将囊液抽出 , 用生理盐水沖洗囊腔 , 而后置入核素 。若肿瘤囊液较多 , 应缓缓放出 , 防止颅内压骤然下降 , 造成颅内血肿 。2.选择置入核素的靶点 , 应使整个肿瘤得到有效放射剂量 。置入永久性核素时 , 一般将靶点选择在脑瘤的中心;而暂时性置源治疗时 , 留置套管的靶点应在脑肿瘤的基底部 , 以便临时置入载源导管治疗时能够调整放射的深度和範围 。若实质性肿瘤体积较大(直径>3cm)时 , 可加设2或3个置入核素的靶点 。3.根据肿瘤的性质和体积 , 置入的核素剂量要準确无误 。4.注意放射防护 , 严格按核素工作规则操作 , 防止放射性核素污染环境 。术后处理1.放射性核素所污染的物品须专门隔离处理 。2.术后两周内酌情行抗脑水肿治疗 。併发症1.穿刺伤道血肿 。给予止血剂 , 注意病情变化 , 必要时手术清除血肿 。2.脑组织放射性损伤 。多发生于採用暂时性置入核素方法 , 进行短期大剂量放射治疗时 。若採用的为载放射源导管 , 应将其拔除;若为后装机治疗 , 则应根据病人临床症状和体徵的变化 , 适当减少每次的照射剂量或减少放射总剂量 。3.放射性头皮坏死 。多发生于对较表浅的脑瘤治疗 , 因此要特别注意设计放射範围 , 以免穿刺点附近的头皮接受过大放射剂量而发生坏死 。