膀胱黏液腺癌

膀胱黏液腺癌【膀胱黏液腺癌】膀胱黏液腺癌,又称膀胱胶样癌、膀胱腺癌或膀胱印戒细胞癌,是指在整个肿瘤内有腺体样结构 。
概述膀胱黏液腺癌包括原发性膀胱黏液腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌,其中主要为原发性膀胱黏液腺癌,占膀胱癌的0.9%~2% 。膀胱黏液腺癌可发生于任何年龄,40岁以后发病率逐渐增加,男女之比在2.70~3.20∶1 。最常见的症状为肉眼血尿 。其次是尿路刺激症状,表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等 。一般以手术治疗为主,放疗和化疗都不敏感 。疾病名称膀胱黏液腺癌英文名称adenocarcinoma of bladder别名mucinous carcinoma of bladder;膀胱胶样癌;膀胱腺癌;膀胱印戒细胞癌分类泌尿外科 > 泌尿生殖系肿瘤 > 膀胱肿瘤肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 膀胱肿瘤ICD号C67流行病学发病率发病率是指每10万人口中,每年确定的新病人例数 。膀胱肿瘤的发病率,在不同国家、地区及经济状况不同差异性很大 。欧美洲国家,如美国、加拿大、英国、丹麦等国家,膀胱肿瘤的发病率较高;而亚洲,如印度、中国、新加坡及日本等国家发病率较低 。Miller(1979)统计世界膀胱肿瘤发病率资料,男性为2.8/10万~28.7/10万,女性为0.2/10万~7.0/10万 。Catalona (1992)报告美国1990年膀胱肿瘤新病人4.71万例,其中男性3.45万例,女性1.26万例,男性为女性的2.7倍 。Silverberg (1990)报告膀胱癌在男性约占全部癌肿的10%,位于最常见癌肿的第4位,在女性占全部癌肿的4%,列最常见癌肿的第6位 。顾方六(1982)统计1978年北京市膀胱肿瘤发病率,男性为1.47/10万,女性为0.46/10万 。死亡率膀胱癌年平均粗死亡率是0.63,中国调整死亡率是0.52,世界调整死亡率是0.89,截短调整死亡率为1.05 。据新近资料(1991)在1988年男性膀胱肿瘤死亡率位居世界恶性肿瘤死亡率的第4~8位 。中国1988年男性膀胱癌死亡率为1.9/10万,居第6位;女性为0.7/10万,位于第10位,但在泌尿系均居首位 。性别膀胱肿瘤是性别差异较大的恶性肿瘤之一 。发病率男女之比为2.70~3.20∶1 。我国某些省市性别比例高,如上海市(1987)为3.60∶1,浙江省最高达650∶1 。死亡率差别更为明显,男性粗死亡率为0.90,中国调整死亡率为0.80,世界调整死亡率为1.41,截短调整死亡率为1.49;女性粗死亡率为0.34,中国调整死亡率为0.27,世界调整死亡率是0.45,截短调整死亡率为0.59 。膀胱癌发病率和死亡率性别差异,可能与女性青春期内分泌活跃,能抑制β-葡萄糖酸酶的分解,不使致癌物还原成致癌因素有关 。年龄膀胱肿瘤可发生于任何年龄,但20岁以前发病率很低,在40岁以后发病率逐渐增加,60~70岁达到高峰,以后又逐渐降低 。Ruttac(1981)报告膀胱癌在首次诊断时不同年龄组的发病率 。美国(1989)统计1987年膀胱癌各年龄段平均标化发病率,35岁以前不到1.0,40岁组为9.9~19.1,50岁组31.5~53.8,60岁组为82.7~111.5,70岁组140.3~170.9,80岁以上组高达194.4 。邓杰报告上海市区1987年各年龄段膀胱癌标化发病率,男性50岁以前不到8.00,55岁突然上升至13.76,随年龄增长逐渐上升,到85岁达114.82;女性发病率及上升速度均低,60岁为7.93,75~80岁最高为18.06 。膀胱肿瘤的死亡率与年龄密切相关,同其他恶性肿瘤相比死亡年龄起点较晚 。我国男性年龄组死亡增长率从15岁开始,逐渐上升,年龄越大越高 。各年龄组死亡增长率上升的幅度基本相同,从30~64岁阶段中,每个年龄组的增长幅度约为80% 。女性年龄组死亡增长率的趋势与男性相同,只是起点较男性稍晚为20岁,而且上升幅度也较男性小 。各年龄组死亡增长率的性别比例随着年龄的增长亦逐渐增大 。平均死亡年龄为65.70岁,男性为66.01岁,女性64.85岁 。15岁以前的病人多为肉瘤等非上皮性肿瘤,中青年多为高分化低分期的表浅肿瘤,而老年则多为分化不良及浸润性肿瘤 。民族及肤色膀胱肿瘤的发病率和死亡率在不同的肤色和不同的民族,亦具差异性 。美国1950~1985年膀胱肿瘤年平均标化发病率,白种人为17.5,其中男性为30.4,女性为8.1; 黑种人为9.9,其中男性为15.4,女性为6.0 。同期死亡率,白种人为3.4,其中男性6.2,女性1.7;黑种人为3.3,其中男性4.9,女性2.2 。白种人高分级、低分期的表浅肿瘤较多,黑种人低分级、高分期的浸润性癌较多 。我国部分少数民族膀胱肿瘤死亡率统计资料显示,哈萨克族最高,为0.94,回族为0.89,朝鲜族0.80,蒙古族0.63;而苗族、维吾尔族、藏族和彝族则较低 。性别差异也很显着,男性为多,死亡率高的民族尤为突出,朝鲜族的性别比例达5.03,哈萨克族为4.55 。时间趋势随着年代的变迁,膀胱肿瘤的流行趋势不断变化 。自50年代以来,膀胱肿瘤的发病率和死亡率变化较大,美国自1950~1985年每年平均发病率以0.8%的速度持续增长,总增长率近5% 。而同期死亡率则逐渐下降,总下降率约33% 。上海1980~1982年膀胱肿瘤的年平均标化发病率与1963~1965年相比,增长了29% 。同期膀胱肿瘤的死亡率亦有所增长 。王启俊(1988)统计北京市城近郊区1977~1983年期间膀胱癌死亡率虽有波动,但趋于平稳,并稍有降低 。膀胱肿瘤发病率的增加,与工业的发展、环境变化及人类生存期延长有关,但主要还是由于诊断措施的改善,增加了确诊率;而死亡率的降低,则主要由于早期确诊率提高及治疗效果的改善 。地区差异膀胱肿瘤的流行特点,在不同国家和地区差异较大,同一国家的不同地区也存在差异 。从统计资料看总的情况是工业发达的国家发病率和死亡率较高,城市高于农村 。我国城市和农村膀胱癌死亡率差别亦很明显,其中大城市为0.98,中等城市为0.65,小城市为0.79,农村为0.49,大城市约为农村的2倍 。而性别比例则是农村大于城市 。病因化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实,但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史,目前较普遍的观点是:病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因,使其激活成为癌基因 。与以下因素有关:①长期接触芳香族类物质的工种,如染料、皮革、橡胶、油漆工等,膀胱肿瘤的发病率增高 。1954年前有学者统计 。在接触苯胺的工人中,膀胱癌的发病率较普通人群高30倍 。联苯胺(benzidine)、4,4-二氨基双联苯(4,4-diaminobiphenyl)、4-氧基双联苯(4-aminobiphenyl)、β-萘胺(β-naphthylamine)等均被认为是较肯定的外来化学性致癌物质 。这些物质进入体内 。经肝脏代谢后,由肾脏排泄入膀胱,再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸,使其具有致癌作用,导致职业性膀胱癌 。这类物质致癌的潜伏期较长,达20年左右 。②吸菸也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因 。近年研究显示,吸菸者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%,当吸菸停止,色氨酸水平恢复到正常 。Rose和Walleace(1973)研究,在吸菸和不吸菸2组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平,其中吸菸者呈高水平 。而不吸菸者是低水平 。他们还发现维生素C可以减少吸菸和不吸菸者色氨酸的活性 。③体内色氨酸代谢异常 。色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物,如3-羟基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羟基-邻氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid),能直接影响到细胞的DNA和RNA合成,这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱,经β-葡萄糖醛酸苷酶作用后,具有致癌作用 。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加 。④膀胱黏膜局部长期遭受刺激,如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻,可能是诱发肿瘤的因素 。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变 。⑤药物 。近年来,服用药物引起膀胱癌亦引起重视,如大量服用非那西汀(phenacetine)类药物,已证实可致膀胱癌 。⑥寄生虫病 。在严重埃及血吸虫患者中,膀胱癌的发生率相当高 。⑦人乳头瘤病毒DNA,可能与某些调控细胞凋亡的基因DNA片段结合,干扰这些基因信息的传递、转录、複製,在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用 。⑧膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关 。发病机制腺癌占原发性膀胱癌2%以下,分3类:原发性膀胱黏液腺癌,脐尿管癌和转移性腺癌 。腺癌也可发生在肠管代尿道通道,扩大膀胱等 。原发性膀胱黏液腺癌好发于膀胱底部(三角区、颈部、侧壁),膀胱顶部 。腺癌在膀胱外翻中发病率最高,肠道腺癌的组织学类型如印戒细胞癌,胶样癌,在膀胱中均可发生 。腺癌可能是乳头状或实体的 。多数腺癌分化较差且有浸润,脐尿管癌极为罕见,多为腺癌起于膀胱外壁,且向膀胱浸润,脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙 。脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿,若累及膀胱腔,尿中则可出现黏液 。转移性腺癌主要来源于直肠、胃、乳房、前列腺和卵巢 。膀胱黏液腺癌的临床表现1.临床表现 最常见的症状为肉眼血尿 。其次是尿路刺激症状,表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等;部分患者有黏液尿,黏液量不等,黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留,这是膀胱黏液腺癌的特点之一 。2.起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌,位置隐匿,多无症状,但部分患者可于下腹部触及肿块 。晚期可出现浸润及转移症状 。实验室检查尿混浊、黏液量多 。尿中黏液样物、坏死脱落物查肿瘤细胞,阳性率较高 。辅助检查CT检查肿瘤基底宽,向膀胱壁内外生长的实性肿块 。膀胱镜检查原发性腺癌多见于膀胱底部,包括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部,也可发生于膀胱任何部位 。膀胱黏液腺癌可呈乳头样、息肉样或结节状,也可呈扁平、溃疡型 。瘤组织常较软并有黏液 。常见出血、坏死灶 。部分病例可表现为瀰漫性纤维化而致肌层肥厚,类似皮革样 。膀胱造影特别是头低位摄片,不仅可以发现膀胱内的充盈缺损,还可能见到膀胱外的肿块压迹,此徵象多见于脐尿管腺癌 。诊断根据膀胱黏液腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难,但早期膀胱黏液腺癌的诊断并不容易,要注意病史的特点与有关的辅助检查相结合综合判断,争取早期诊断 。原发性膀胱黏液腺癌的诊断标準:①肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部;②常伴有腺性或囊性膀胱炎;③癌与正常膀胱上皮间有移行病变;④无其他原发癌 。脐尿管腺癌的诊断标準:①肿瘤位于膀胱顶部或前壁;②无囊性或腺性膀胱炎;③肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段,浸润肌层或更深,而膀胱黏膜常完整或有溃疡;④肿瘤与周围或表面分界清楚,但有分支伸向膀胱间隙;⑤有脐尿管残余发现;⑥扪及耻骨上包块;⑦全身无其他原发癌 。鉴别诊断血尿为膀胱肿瘤的主要症状,膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别诊断 。非特异性膀胱炎多数为已婚女性,血尿突然发生,可伴膀胱刺激症状,尿频、尿急、尿痛 。血尿往往在膀胱刺激症状以后或同时出现 。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿 。尿中可有细菌 。肾结核血尿在长期尿频以后出现,终末加重,也称终末血尿 。一般尿量少,可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、红细胞沉降率增大 。尿中有结核桿菌 。膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤,经活组织检查可以鉴别 。尿石症一般血尿比较轻,劳动后加重,又称“劳动后血尿” 。除膀胱结石外,一般没有膀胱刺激症状 。尿石症血尿出现可能伴有疼痛,如上尿路结石有噁心、呕吐 。腺性膀胱炎临床表现和膀胱肿瘤十分相似,一般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别 。尿细胞学和瘤标也有助于鉴别 。放射性膀胱炎盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、前列腺、精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎,一般在放射治疗同时或2年以内出现,可以有血尿、膀胱刺激症状,偶亦可见到治疗后10~30年出现无痛血尿,膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张,有时出现溃疡和肉芽肿 。良性前列腺增生前列腺增生时常引起排尿梗阻,黏膜充血,如合併膀胱结石和感染,其血尿症状酷似膀胱癌,且有时两者可同时存在 。尿潴留和结石都是膀胱癌的诱因 。细胞学检查、尿瘤标都有助于鉴别,膀胱镜检查可以明确诊断 。多数良性前列腺增生引起的血尿为一过性,间歇期尿内无红细胞,间歇可以经过几个月甚至几年 。前列腺癌系老年病 。侵入膀胱可发生血尿和排尿困难,一般经直肠指诊可以发现前列腺结节样改变,血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特异性抗原)上升,MRI、超声、CT可以发现前列腺内病变 。子宫颈癌容易侵犯膀胱,引起血尿、无痛全程血尿,但在血尿前先有阴道出血 。膀胱镜检查与浸润性癌十分相似,经活组织检查和妇科阴道检查可以鉴别 。其他疾病肾炎血尿常伴蛋白,且有红细胞形态改变 。出血性疾病、保泰松、磺胺类药物也可引起血尿,结合病史可以鉴别 。膀胱癌的鉴别诊断可以先套用无创的尿细胞学检查、BTA、NMP-22、BLCA-4、端粒酶等各种检查帮助鉴别 。膀胱黏液腺癌的治疗1.膀胱黏液腺癌治疗首选全膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫,一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT) 。2.对局限于膀胱顶部、侧壁和前壁的小的肿瘤,可考虑行膀胱部分切除,切缘应距肿瘤3cm以上 。小的分化好的脐尿管癌也可选择膀胱部分切除术 。3.膀胱黏液腺癌对放疗和化疗都不敏感 。辅助疗法有一定疗效 。预后膀胱黏液腺癌预后较差,5年生存率约33% 。其原因为:①诊断时已为晚期;②肿瘤多深部浸润且转移早;③肿瘤细胞恶性程度高,极易转移;④术前未能确诊为腺癌,致手术切除不彻底;⑤化疗、放疗均不敏感 。膀胱黏液腺癌的预防膀胱癌的预防有5个方面:①针对病因採取预防措施,如已经肯定在外来致癌因素中,染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生,吸菸和服用某些药物,膀胱癌的发病率明显增高,这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件,提倡禁止吸菸,避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物 。②高度重视血尿患者的密切随访,尤其是对40岁以上的男性不明原因的肉眼血尿,原则上要採取严格正规的诊断检查,进行膀胱肿瘤的筛选,包括膀胱镜检查 。③开展民众性普查工作,尤其对高发人群的普查 。④加强基础和临床研究工作,包括提高无创伤性检查、早期确诊膀胱肿瘤的準确率和研製防止膀胱肿瘤复发的药物 。⑤开展肿瘤的宣教工作,普及有关的医学知识,提高民众对泌尿系肿瘤的认识,使他们认真参加定期体检,树立早期就诊意识,以利膀胱肿瘤的早期诊断 。相关药品葡萄糖、氧、维生素C、苯甲酸相关检查色氨酸、维生素C