台州利民保常见理赔问题台州利民保常见理赔问题及答案 _医保

一、2024年度“台州利民保”的报销待遇是怎么样的？
2024“台州利民保”共有4项报销待遇：
责任一，医保目录内个人负担费用；
【台州利民保常见理赔问题台州利民保常见理赔问题及答案】责任二，合理自费费用；
责任三，特定肿瘤及危重症创新药品医疗保障；
责任四，高额医疗费用保障。
二、每项责任的报销方式是怎么样的？如何申请理赔？
在符合“台州利民保”报销条件的情况下，
在浙江省内就医的，责任一和责任二与基本医保在出院时一同刷医保卡报销；
浙江省外就医的，责任一与基本医保在出院时一同刷医保卡报销，责任二需参保人带回就医材料到当地医保窗口或通过“台州利民保”微信公众号的预审材料上传审核后报销；
责任三参保人在台州市内指定药店，购买符合报销条件的特定肿瘤及危重症创新药品可直接通过刷卡报销，如参保人按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构就医，需参保人带相关就医材料到到当地医保窗口或通过“台州利民保”微信公众号的预审材料上传审核后报销。

责任四年底由医保和医院专家一案一审认定后进行报销。
三、什么是起付线
参保人可以获得报销的费用起点，在该起点以下的医疗费用，是由参保人自己全额承担的，费用没有达到起付线，是报销不了的。
四、2024年度的起付线和报销比例是怎么样的？
1、医保目录内个人负担费用保障
在保障期内，被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用，经医保报销（含各类基金）后剩余费用。

起付线：与大病起付线保持一致，大病保险起付线以上部分0免赔
赔付比例：55%
保额：100万元
2、合理自费费用保障
在保障期内，被保险人在医保定点医疗机构住院期间，产生的符合临床治疗规范所需的合理自费药品（限清单内1860种）、超过基本医疗保险限定支付范围的诊疗服务项目（不含3402编码下的康复项目及其他非疾病治疗项目）、符合临床治疗规范所需自费医用材料的合理费用。上述责任的费用须在医保定点医疗机构住院期间院内发生，不含门诊及院外购买。（在台州市外定点医疗机构就医的，该项责任内所发生的费用按50%纳入此项责任）
起付线：0.1万元
赔付比例：0.1万元—0.5万元部分报销35%，0.5万元—3万元部分报销50% ， 3万元以上部分报销70%（连续三年续保每档提高5%的赔付比例）

保额：100万元
3、特定肿瘤及危重症创新药品费用保障
在保障期内，被保险人按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构内发生的（不含院外购买），或按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构就诊后由具有该类疾病诊疗资质的医师根据疾病诊断、病理报告、基因检测等相关结果开具处方在市内指定药店购买责任三目录内药品的费用。报销须符合目录所附药品列明的适应症。
起付线：1万元
赔付比例：50%（连续三年续保提高5%的赔付比例）
保额：100万元（罕见病药品费用年度累计支付以10万元为限，出生缺陷药品年度累计支付以5万元为限）
4、高额医疗费用保障
在保障期内，被保险人在医保定点医疗机构住院及特殊病种门诊发生的符合临床治疗规范所需的合理医疗费用，经医保（含各类基金）、“台州利民保”(责任一、二、三)报销后剩余个人现金支付部分费用。（连续二年及以上参保人员享受）
起付线：10万元
赔付比例：10万元—20万元部分报销25%，20万元—30万元部分报销30%，30万元—40万元部分报销35%，40万元-50万元部分报销40% ， 50万元以上部分报销50%
保额：100万元
五、责任三特药超出适应症支付范围是否可以理赔？
不可以，药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。也就是说，如果说明书上没有这个适应证，是无法报销的。
六、台州医保待遇失效期间发生的医疗费用能理赔吗？
不可以。因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受商业补充医疗保险。“台州利民保”待遇与基本医保待遇同步。

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