宁波市工伤认定申请表下载及样表 宁波工伤认定申请表怎么填写

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宁波市工伤认定申请表下载及样表
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样表:
职工姓名
李XX
性别

出生日期
1988.10
身份证号码
330xxx198810xxxxxx
联系电话
139XXXXXXXX
家庭地址
宁波市海曙区xx路xx弄xx号xxx室
邮政编码
315xxx
工作单位
XXX有限公司
联系电话
XXXXXXXX
单位地址

宁波市鄞州区xx路xx号
邮政编码
315xxx
职业、工种或
工作岗位
操作工、会计等
参加工作时间
2012.9
事故时间、地点及主要原因
2020年1月8 日 9时26 分xx 公司xx车间工作中受伤
诊断时间
2020.1.8 12:50
受伤害部位
1.左胫骨下段骨折;2.左小腿挫伤
职业病名称
(患职业病者填)

【宁波市工伤认定申请表下载及样表 宁波工伤认定申请表怎么填写】接触职业病
危害岗位

接触职业病
危害时间

受伤害经过简述(可附页)


2020年1月8日上午9时半左右 , 我在公司xx车间操作xx机器生产xx产品的过程中,不慎被同事驾驶的搬运产品的叉车从身后撞到左小腿,当时左小腿肿痛剧烈,不能行走 , 由公司派车将我送到xxx医院,拍X光片示小腿有骨折,当即住院治疗 。


申请事项:

要求申请工伤认定 。


申请人签字:李XX
2020 年1 月 16 日


用人单位意见:
同意申请工伤认定 。

法定代表人签字: XXX
(公章)
年月日





















经办人签字:
年月日




负责人签字:
(公章)
年月日
备注: