Human Error 人为错误 (一)( 三 )


书的结尾写了一些关于各种各样的技术的考虑(无论是应用于现在还是未来),以此去评估并降低有关于人类所犯错误带来的风险 。第八章开始于对概率风险评估技术(PRA)和与其相关的人可靠性评估技术(HRA)的评论 。之后考虑了一些对于错误的降低更具思索性的措施:减少错误提供、智能决策支持系统、记忆辅助、错误管理以及生态界面设计 。总而言之,本章追寻着可靠性专家时时变动的关注焦点:最开始是研究如何防止部件失效,然后是对于活跃的人类错误的潜在危险体现出一种持续增长的意识,现在,在最近几年,越来越多的人意识到,造成意外的首要原因常常是在意外发生前很早就存在于系统中了 。

Human Error  人为错误 (一)

文章插图
最后一点是更加悲观的一个观点 。安全性设计设施是能够防止大多数单一的人为或机器错误的,但是却不能保证对以下两种错误的技术性防范:在组织和管理中的潜在错误,以及它们与各种本地诱发因素的不利结合(往往也是不可预测的) 。虽然认知心理学能够告诉我们很多关于个体犯错误的潜在可能性,但是它却几乎无法说明在高风险系统中个体趋势是如何与复杂群体中的人相互作用的 。而恰恰这些群体失误才是主要的危害残余 。
一些明显的省略
虽然这本书在文学方面有很大的造诣,但是这本书对于错误和压力之间的关系阐述较少 。忽略对这方面的阐释,主要有两个原因 。
第一个,虽然有一小部分的“生态学有效”的研究(Ronan, 1953;& , 1963; , 1964; ,1978)表明,高度紧张能够并经常增加犯错误的可能性,但是对于认知错误的发生来说,压力既不是必要的也不是充分的环境因素,这一点也是非常明确的 。
最近的研究(,,& , 1982; ,& Jones, 1986)表明,一个更令人感兴趣的问题是“为什么一个对于意识失误相对显著地个人倾向,会与压力的易损性的增加有关系?”而不是“为什么压力催生错误?”省略对压力的细节性陈述的第二个原因是,错误倾向和压力易损性之间的重要关系,已经在其他研究中被详细的研究过了(, 1988d) 。
有一本近期出版的期刊( Life 中的一个章节,认知与健康,1988)也揭示了,为什么通过对错误倾向的问卷调查只能得到这本书中的一个概括总结(见第一章) 。不详细解释个体差异这个常规话题也是有原因的 。虽然像众所周知的那样,年龄和病理学在错误的产生中也扮演了至关重要的角色,但是没有特别有说服力的证据能证明这些个人因素能够导致独特错误的产生 。进一步说,它们产生了一个很夸张的趋同趋势,表现为大多数错误的形式都差不多,这些错误形式已经在第四章和第五章中广泛的涵盖了 。
给扫读者的建议
对理论很感兴趣的认知心理学家会非常急切的想要读前六章 。若是倾心于这本书,他们可以继续读剩下的两章 。这两章中的材料对于他们来说会比较晦涩难懂,因为这些内容较少出现在传统的认知学著作中 。
那些有更多实用考虑(并且对认知心理学不是那么感兴趣)的读者,可以更加有选择性的阅读 。在读完第一章之后,他们可以跳过第二章的结论 。第三章包含一些人因方面的材料,以及通用的错误模型系统,因此这一章值得仔细读一读,而非仅仅是浏览 。从业者们可能会认为第四章过于学术,因此不是非常合他们的胃口,但是他们可以阅读前几段和总结性的评述,以此对普遍的论述有一个大概的了解 。对于基本的理论,第五章的第一部分提出了一个相当精细的概括,他们是否读到结尾,取决于他们对电脑建模是否有兴趣或信心 。剩下的三个章节,尤其是最后两章,是特别写给那些要应用这方面知识的人的,这些人不能略读这些章节 。